Приложение. Акт обследования объекта печного отопления и (или) электропроводки в индивидуальных жилых домах на территории муниципального образования "Город Горно-Алтайск"

Приложение
к Положению о межведомственной комиссии
по обследованию объектов печного отопления
и (или) электропроводки в индивидуальных
жилых домах на территории муниципального
образования "Город Горно-Алтайск"

Акт
обследования объекта печного отопления и (или) электропроводки в индивидуальных жилых домах на территории муниципального образования "Город Горно-Алтайск"

г. Горно-Алтайск                         "___" ________________ года

____________________________________________________________________

                (наименование объекта, адрес объекта)

Собственник (владелец, пользователь) объекта: ______________________

____________________________________________________________________

Документы, подтверждающие право собственности (пользования, владения)

объектом: __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (размеры, материалы, год постройки)

Описание повреждений (разрушений): _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выводы межведомственной комиссии: __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Фамилия,   инициалы,   должности   и   подписи присутствующих членов

межведомственной комиссии:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________