Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
рабочего поселка Кольцово
от 14 декабря 2020 г. N 1258

"Приложение 2
к Регламенту

                                                          Главе рабочего поселка Кольцово

                                                          _______________________________

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении в аренду имущества муниципальной

                               казны без проведения торгов

Я, ______________________________________________________________________________________

(полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) и дата рождения Заявителя)

паспорт серии ________ N ________________ код подразделения _______________________ выдан

"____" ______________ _____ г. __________________________________________________________

                                   (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________________________

Адрес постоянной регистрации по месту жительства (с указанием индекса):

_________________________________________________________________________________________

_______________________________________ Контактный телефон ______________________________

ИНН ________________________________ ОГРН _______________________________________________

                          (для индивидуального предпринимателя)

в лице представителя ____________________________________________________________________

                    (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии)

Паспорт серии ________ N ________________ код подразделения _______________________ выдан

"____" ______________ _____ г. __________________________________________________________

                                              (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________________________

Адрес постоянной регистрации по месту жительства (с указанием индекса):

_________________________________________________________________________________________

действующего(ей) по доверенности, удостоверенной ________________________________________

                                                       (Ф.И.О. нотариуса, округ)

__________________________________________________________ "____" ______________ _____ г.

N в реестре _____________________________________________________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить мне в аренду без проведения торгов

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

 Результат прошу предоставить:

 /--\

 |  | почтой;

 \--/

 /--\

 |  | на руки по месту сдачи заявки.

 \--/

 Документы, прилагаемые к заявлению:

 /--\

 |  | копия документа, удостоверяющего личность Заявителя;

 \--/

 /--\

 |  | выписка из Единого государственного реестра индивидуальных

 \--/ предпринимателей;

 /--\

 |  | документ, удостоверяющий личность представителя Заявителя;

 \--/

 /--\

 |  | документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя.

 \--/

     Документы, представленные для оказания услуги, и сведения,  указанные  в  заявлении,

достоверны. Не возражаю против хранения, обработки и предоставления третьим  лицам  своих

персональных данных для осуществления служебных функций по  предоставлению  муниципальной

услуги.

 "____" ________________ 20___ г. "_____" ч. "_____" мин.

        (дата и время подачи заявления)

_________________________ / ____________________________________________________________/

   (подпись Заявителя)      (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) Заявителя)

Заполняется должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме	"____" ___________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления
N записи в электронной базе МАИС
___________________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	___________________________ (подпись специалиста)
Расписку с указанием перечня представленных документов и датой их подачи получил	___________________________ (подпись Заявителя)	";