Приложение 2. Способы оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики

Приложение 2
к Тарифному соглашению на 2021 год

Способы оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан

С изменениями и дополнениями от:

1 марта, 29 июня, 27 июля, 20 августа, 23 сентября, 9 ноября 2021 г.

I. Общие положения

1. При реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2021 год (далее - Территориальная программа ОМС) применяются следующие способы оплаты:

1.1. При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях):

за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях и сгруппированных по подуровням, приведен в таблицах 1, 2.1 Приложения 1 к Способам оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам в рамках Территориальной программы ОМС.

1.2. При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:

за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара и сгруппированных по подуровням, приведен в таблицах 1, 2.2 Приложения 1 к Способам оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам в рамках Территориальной программы ОМС.

Информация об изменениях:

Подпункт 1.3 изменен с 1 июля 2021 г. - Дополнительное соглашение от 27 июля 2021 г. N 3

См. предыдущую редакцию

1.3. При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь оказываемую в иных медицинских организациях за единицу объема медицинской помощи;

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

по нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации оплачивается медицинская помощь, оказываемая фельдшерскими, фельдшерско-акушерскими пунктами;

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу (используется при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии);

за комплексное посещение в рамках проведения I этапа углубленной диспансеризации, включающее исследования и медицинские вмешательства: измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое, проведение спирометрии или спирографии, общий (клинический) анализ крови развернутый, биохимический анализ крови (включая исследование уровня холестерина, уровня липопротеинов низкой плотности, С-реактивного белка, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня креатина в крови);

за единицу объема медицинской помощи в рамках проведения I этапа углубленной диспансеризации - медицинскую услугу (тест с 6 минутной ходьбой и/или определение концентрации Д-димера в крови);

за единицу объема медицинской помощи в рамках проведения II этапа углубленной диспансеризации - медицинскую услугу (при проведении эхокардиографии, компьютерной томографии легких, дуплексного сканирования вен нижних конечностей).

Оплата случаев прохождения углубленной диспансеризации в размер подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц не включается.

Оплата профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, включается в размер подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц и осуществляется с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи в соответствии с объемом медицинских исследований, устанавливаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации и с учетом целевых показателей охвата населения профилактическими медицинскими осмотрами федерального проекта "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи" национального проекта "Здравоохранение").

Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), и медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), не имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи (за посещение, обращение, законченный случай), приведен в таблицах 1, 3 Приложения 1 к Способам оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам в рамках Территориальной программы ОМС.

1.4. При оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), - по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинских организаций, приведен в таблице 1 Приложения 1 к Способам оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам в рамках Территориальной программы ОМС.

1.5. При оплате медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию, - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к такой медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, включая показатели объема медицинской помощи. При этом из расходов на финансовое обеспечение медицинской помощи в амбулаторных условиях исключаются расходы на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов.

Перечень медицинских организаций, имеющих в составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию, приведен в таблице 1 Приложения 1 к Способам оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам в рамках Территориальной программы ОМС.

2. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется ТФОМС Республики Татарстан в соответствии с заключенным договором с медицинскими организациями в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, по правилам, принятым для взаиморасчетов в системе обязательного медицинского страхования (раздел X приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования").

Оплата медицинской помощи, оказанной гражданам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, производится сверх установленного планового задания и финансовых средств по Территориальной программе ОМС.

Расходование средств осуществляется в соответствии со структурой тарифов, принятой в медицинской организации.

3. Оплата расходов за лечение застрахованных лиц непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется в соответствии с порядком, установленным разделом VIII приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 08.12.2010 N 261 "Об утверждении порядка направления сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве".

II. Порядок формирования, представления реестров счетов и счетов за оказанную медицинскую помощь

1. Каждый случай оказания медицинской помощи в соответствии с применяемым способом оплаты по окончании лечения включается в реестр счетов по плательщику (СМО, ТФОМС Республики Татарстан), на основании которого формируется счет на оплату медицинской помощи.

2. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, - финансовый документ, предоставляемый медицинской организацией в СМО и ТФОМС Республики Татарстан на оплату за оказанную медицинскую помощь по Территориальной программе ОМС.

3. Порядок информационного взаимодействия при осуществлении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной по Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Татарстан на 2021 год, утверждается совместно Министерством здравоохранения Республики Татарстан и ТФОМС Республики Татарстан.

4. В целях уточнения факта страхования граждан при оказании медицинской помощи (в том числе скорой) медицинская организация идентифицирует застрахованное лицо в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, ведение которого осуществляется ТФОМС Республики Татарстан, в период обращения за медицинской помощью.

В случае отсутствия у гражданина документа, подтверждающего факт страхования (полиса, временного свидетельства) на момент обращения за медицинской помощью, медицинская организация принимает меры по проверке факта страхования гражданина по документам, удостоверяющим личность, с использованием соответствующих сервисов ТФОМС Республики Татарстан, с целью дальнейшего предоставления указанных случаев на оплату в рамках Территориальной программы ОМС.

Проверка факта страхования застрахованного лица осуществляется в соответствии с Порядком информационного взаимодействия при осуществлении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной в 2021 году по Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Татарстан.

При оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневных стационаров проверка действительности предъявляемых застрахованными лицами документов, подтверждающих факт страхования, должна осуществляться не позднее третьего дня с момента госпитализации.

В случае отсутствия у застрахованного лица актуальных документов, подтверждающих факт страхования, медицинская организация принимает меры по содействию в их получении застрахованным лицом в соответствии с действующими нормативными правовыми актами.

По результатам определения факта страхования отдельно формируются реестры счетов, содержащие сведения по случаям оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС лицам, застрахованным на территории Республики Татарстан, и лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, которые посредством автоматизированной информационной системы персонифицированного учета медицинской помощи ТФОМС Республики Татарстан направляются в страховые медицинские организации и ТФОМС Республики Татарстан соответственно.

Реестры счетов за оказанную медицинскую помощь предоставляются для оплаты счетов в сроки, установленные условиями заключенного с медицинской организацией договора не позднее двух месяцев со дня выписки больного из стационара, законченного случая оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, медицинской услуги. Завершение приема реестров счетов за 2021 год осуществляется в январе 2022 года. В случае нарушения медицинской организацией указанного срока без уважительной причины реестры счетов не принимаются.

Реестры счетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, находящимся за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, предоставляются в электронном виде с одновременным представлением счета в бумажном виде в срок не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

III. Порядок осуществления расчетов за оказанную медицинскую помощь

Расчет объема финансирования за оказанную медицинскую помощь застрахованным гражданам по Территориальной программе ОМС осуществляется для всех медицинских организаций по единой формуле, применяемой для каждой записи реестра счетов:

ОМП = О х Т, где

ОМП - объем финансовых средств за оказанную медицинскую помощь (случай оказания медицинской помощи) по Территориальной программе ОМС, полученный медицинской организацией, в рублях;

О - объем (количество, целое число) оказанных медицинских услуг в соответствии с принятым порядком оплаты (госпитализаций, случаев лечения, посещений, обращений, комплексных посещений при проведении диспансеризации и медицинских осмотров, вызовов, медицинских услуг);

Т - соответствующий тариф (согласно приложений 1-6 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи Тарифного соглашения (в рублях)).

IV. Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и условиях дневных стационаров, первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, медицинских услуг, установленных плановым заданием по Территориальной программе ОМС, при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, станциями (отделениями) скорой медицинской помощи

Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и условиях дневных стационаров, первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, медицинских услуг, установленных плановым заданием по Территориальной программе ОМС, при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, станциями (отделениями) скорой медицинской помощи представлены соответственно в приложениях 2-5 к Способам оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан.

Порядок оплаты медицинской помощи и медицинских услуг, оказанных в одни и те же сроки, представлен в приложении 6 к Способам оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан.