Приложение N 3. Заявление о включении информации (о ежегодной актуализации информации) в реестр (е) переработчиков сельскохозяйственной продукции, осуществляющих деятельность по производству пищевой рыбной продукции на территории Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 3
к Порядку
формирования и ведения
реестра переработчиков
сельскохозяйственной продукции,
осуществляющих деятельность
по производству пищевой
рыбной продукции на
территории Ямало-Ненецкого
автономного округа

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о включении информации (о ежегодной актуализации информации)

    в реестр (е) переработчиков сельскохозяйственной продукции,

     осуществляющих деятельность по производству пищевой рыбной

     продукции на территории Ямало-Ненецкого автономного округа(1)

Заявитель (переработчик сельскохозяйственной продукции) _________________

_________________________________________________________________________

   (для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при

    наличии), адрес места жительства и (или) места регистрации, номер

 контактного телефона и адрес электронной почты заявителя (при наличии);

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), основной государственный

      регистрационный номер индивидуальных предпринимателей (ОГРНИП))

_________________________________________________________________________

 (для юридических лиц - полное и сокращенное наименование (при наличии),

организационно-правовая форма, идентификационный номер налогоплательщика

  (ИНН), основной государственный регистрационный номер (ОГРН), адрес

     фактического нахождения на территории автономного округа, номер

 контактного телефона и адрес электронной почты заявителя (при наличии))

ОКВЭД __________________________________________________________________.

Прошу включить (внести изменения)________________________________________

                                 (полное наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

                Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в реестр  переработчиков  сельскохозяйственной  продукции, осуществляющих

деятельность  по  производству  пищевой  рыбной  продукции  на территории

Ямало-Ненецкого автономного округа.

     Полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя: ______

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. (отчество - при наличии), данные документа, подтверждающего

             полномочия лица на подписание и подачу заявления)

     Настоящим   даю  свое  согласие  членам  комиссии  на  осуществление

осмотра  и  фиксации  наличия  вышеуказанных производственных помещения и

оборудования для производства пищевой рыбной продукции.

     Настоящим  даю  свое согласие на публикацию сведений, содержащихся в

настоящем  заявлении  (за  исключением  данных документа, удостоверяющего

личность(2)), в открытых информационных источниках.

     Приложение: - приложение N 1 на ______ л. в 1 экз.;

                 - приложение N 2 на ______ л. в 1 экз.;

                 - приложение N 3 на ______ л. в 1 экз.;

                 - приложение N 4 на ______ л. в 1 экз.;

     -  копии  документов,  подтверждающих  право  владения (пользования,

распоряжения)    производственными    помещениями,    оборудованием   для

производства пищевой рыбной продукции, на ________ л. в 1 экз.;

     -    копии    документов,  подтверждающих  прохождение  сертификации

(стандартизации)    в    области   обеспечения  качества  и  безопасности

выпускаемой пищевой рыбной продукции, на ________ л. в 1 экз.;

     -  копии  технической  документации, актов ввода в эксплуатацию (при

наличии),  сертификатов  соответствия  на  оборудование  для производства

пищевой рыбной продукции на ________ л. в 1 экз.;

     -  нормы  расхода  сырья на 1 единицу готовой продукции (в % к массе

неразделанной промытой рыбы) (оформляются в свободной форме).

Руководитель

(индивидуальный

предприниматель)         ___________________ /__________________________/

                              (подпись)         (расшифровка подписи)

МП

     Дата   регистрации  в  реестре  переработчиков  сельскохозяйственной

продукции,  осуществляющих  деятельность  по  производству пищевой рыбной

продукции на территории Ямало-Ненецкого автономного округа ___________

Регистрационный номер _______________________

___________________ ____________________ /______________________________/

    (должность)           (подпись)           (расшифровка подписи)

______________________________

     (1)  Заполняются все строки без помарок от руки разборчиво печатными

буквами  либо  машинописным,  в  том  числе  компьютерным  способом.  При

отсутствии  данных  для внесения в какую-либо строку заявления необходимо

в  указанной  строке  проставить  слово  "нет".  Наличие  пустых строк не

допускается.

     (2)  Согласие  на обработку персональных данных оформляется в случае

подачи  заявления индивидуальным предпринимателем согласно приложению N 1

к настоящей форме заявления.