Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

В Комитет по управлению

муниципальным имуществом

администрации города Радужный

__________________________________

от _________________________________

_________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

__________________________________

проживающего (-ей) по адресу:

__________________________________

(телефон, email)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня и членов моей семьи в количестве ________ человек на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма.

Я, ________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя, дата рождения, паспортные данные)

с семьей из ____ человек проживаю по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Радужный _____________ занимаю жилое помещение, общей площадью _______ кв. м., квартира находится в ______________________________________ собственности.

(частной, муниципальной)

N п/п	Ф.И.О.	Отношение к заявителю	Дата рождения

Я и члены моей семьи имеем на праве собственности следующее налогооблагаемое имущество:

- недвижимое имущество:

жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иные помещения и сооружения, земельные участки

N	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1.

- транспортные средства подлежащие государственной регистрации:

N	Наименование	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1.

- доходы полученные за __________ календарный год

N п/п	Вид полученного дохода	Ф.И.О. заявителя	Ф.И.О. члена семьи получающего доход	Ф.И.О. члена семьи получающего доход
1	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения) по всем местам работы
2	Иные доходы (указать вид дохода)
3	Сумма дохода семьи за год
4	Совокупный доход в месяц
5	Доход на одного члена семьи

Я (мы), ___________________________________________________________

в соответствии с требованиями пункта 4 статьи 9 Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю (-ем) согласие органам местного самоуправления муниципального образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих моих персональных данных, необходимых для принятия на учет, а также в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством, в том числе в случаях, необходимых для надлежащего исполнения обязательств, возникших между мной и муниципальным образованием Ханты-Мансийского автономного округа - Югры городской округ город Радужный, защиты интересов муниципального образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры городской округ город Радужный:

- фамилия, имя, отчество;

- пол, возраст;

- дата и место рождения;

- данные документа, удостоверяющего личность;

- адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;

- номер телефона (домашний, мобильный);

- адрес электронной почты;

- семейное положение, сведения о составе семьи;

- отношение к воинской обязанности;

- сведения о трудовом стаже;

- сведения о доходах;

- сведения об имуществе (движимом, недвижимом);

- СНИЛС;

- ИНН;

- информация о приеме, переводе, увольнении и иных событиях, относящихся к моей трудовой деятельности;

- сведения о деловых и иных личных качествах, носящих оценочный характер;

- сведения о договорах, контрактах, соглашениях, заключенных с муниципальным образованием Ханты-Мансийского автономного округа - Югры городской округ город Радужный, иными организациями независимо от организационно-правовой формы, в том числе ресурсоснабжающими, управляющими, обслуживающими организациями;

- сведения обо всех обязательствах перед муниципальным образованием Ханты-Мансийского автономного округа - Югры городской округ город Радужный.

Я (мы) ознакомлен (- а, - ны), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия, бессрочно;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления, составленного в произвольной форме.

Я, и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в месячный срок информировать о них в письменной форме органы по месту учета, ежегодно в период с 01 февраля по 01 апреля проходить перерегистрацию граждан, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма. С условиями и порядком прохождения ежегодной перерегистрации ознакомлены.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

      (подпись всех совершеннолетних членов семьи и законных представителей

                                        за несовершеннолетних членов семьи)

Настоящим уведомляю, что я и члены семьи: ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в течение пяти лет, предшествующих обращению для принятия на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, не ухудшали свои жилищные условия путем продажи, дарения или отчуждения иным способом жилого помещения, принадлежащего на праве частной собственности, а также не совершали иных действий, совершение которых привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению.

Подпись заявителя:

_______________________________/______________________________

          (подпись)                       (расшифровка)

Подписи всех совершеннолетних членов семьи, включенных в заявление:

_______________________________/______________________________

          (подпись)                       (расшифровка)

_______________________________/______________________________

          (подпись)                       (расшифровка)

Подписи совершеннолетних членов семьи удостоверяю:

"___" "_________" 20___ / ____________/______________________/

   (дата, подпись сотрудника, принявшего заявление, Ф.И.О.)

Решение о принятии на учет либо об отказе в принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях прошу предоставить посредством: почтового отправления, на адрес электронной почты, на руки (нужное подчеркнуть).