Приложение 1. Заключение о признании ребенка нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи

Приложение 1
к приказу
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 03.12.2020 N 315-1123/20П/од

Заключение
о признании ребенка нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи

I. Паспортная часть

1. ФИО ребенка (полностью):

____________________________________________________________________ _

2. Дата рождения: _____________________________________________________

3. Возраст (полных лет или месяцев): ____________________________________

4. Адрес постоянного места жительства (по регистрации): __________________

____________________________________________________________________ _

5. Адрес фактического проживания в настоящее время: _____________________

6. Медицинский страховой полис (серия, номер, дата выдачи): _______________

7. Наименование и адрес поликлиники, в которой наблюдается ребенок: ______

____________________________________________________________________ _

8. Удостоверение ребенка-инвалида (номер, дата выдачи, срок действия):

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

II. Сведения о заболевании

1. Клинический диагноз (код МКБ): _____________________________________

основной ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

сопутствующий _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _

осложнения __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

2. Анамнез основного заболевания (указать динамику течения):

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

3. Объем и характер проведенного лечения (основные этапы):

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

4. Объективный статус пациента по органам и системам в настоящий момент:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

5. Состояние при переводе (наличие трахеостомы, гастростомы, назогастрального зонда, кислородная зависимость - нужное подчеркнуть)

6. Медикаментозная терапия ____________________________________________

____________________________________________________________________ _

7. Прогностическая группа паллиативной помощи, к которой относится данный пациент (подчеркнуть необходимое):

1 группа. Прогноз крайне неблагоприятньй, смерть возможна в ближайшее время. Дети с тяжелыми, ограничивающими жизнь заболеваниями в терминальной стадии

2 группа. Прогноз неблагоприятный в отдаленном периоде. Дети с хроническими прогрессирующими и угрожающими жизни заболеваниями, при которых преждевременная смерть неизбежна, но прогнозируется в относительно отдаленном периоде при условии проведения определенных паллиативных и куративных мероприятий.

Могут умереть в детском возрасте внезапно от осложнений болезни или от сопутствующих заболеваний, или перейти во взрослый возраст, или дожить до терминальной стадии заболевания и перейти в группу I.

3 группа. Прогноз не ясен. Дета с угрожающими жизни заболеваниями, имеющие неопределенный прогноз (например, с бронхолегочной дисплазией, с последствиями ЧМТ и др.). Могут умереть в детском возрасте внезапно от осложнений болезни или от сопутствующих заболеваний, сняться с учета или перейти в группу II или в группу I.

III. Заключение комиссии (приложить заполненную шкалу PaPaS Scale)

1. Обоснование признания ребенка, нуждающегося в оказании паллиативной медицинской помощи _________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

2. Рекомендуемая форма организации паллиативной помощи для пациента в настоящее время (обосновать необходимое):

Амбулаторная: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

Стационарная: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

Подписи членов комиссии:

Руководитель медицинской организации (или его заместитель): _____________

Заведующий структурным подразделением медицинской организации:

____________________________________________________________________

Лечащий врач - специалист по профилю заболевания: _____________________

Дата, место печати: _________________________

С заключением ознакомлен (родитель, законный представитель), указать, кто именно:

(подпись)		(ФИО полностью)		(дата)