Приложение 21. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 21
к приказу
министерства сельского хозяйства
и продовольственных ресурсов
Нижегородской области
от 27 октября 2020 г. N 197

Согласие
субъекта на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _,

(Ф.И.О.)

_________________ серия __________ N ________, выдан ___________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ __________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу _____________________________________________________

____________________________________________________________________ __________,

настоящим даю свое согласие на обработку министерством сельского хозяйства и продовольственных ресурсов Нижегородской области (адрес: 603082, г. Н.Новгород, Кремль, корпус 2) моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей участия в конкурсе, посвященном Дню работника сельского хозяйства и перерабатывающей промышленности, в 2020 году и распространяется на следующую информацию:

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения (число, месяц, год)
ИНН:
Паспортные данные (N, серия, кем выдан, когда выдан):	Номер и серия: Кем выдан: Дата выдачи:
Место регистрации по паспорту:	Индекс: Область: Район: Город (село, деревня): Улица: Дом: Корпус: Квартира:
СНИЛС:
Реквизиты для перечисления средств
Расчетный счет получателя:
Наименование банка:
БИК банка:
ИНН банка:
Корреспондирующий счет банка:

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "__" ________ ____ г. бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

"___" __________ 20__ г.
		(подпись)