Приложение N 3. Бланк заявления о перечислении средств социальной выплаты

Приложение N 3
к регламенту

                                                        (бланк заявления)

Наименование органа местного самоуправления, в который подается заявление
Сведения о заявителе
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность					Серия и номер	Дата выдачи
	Кем выдан
2.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность					Серия и номер	Дата выдачи
	Кем выдан
3.	Почтовый адрес
	Телефон для связи
	Адрес электронной почты
Иные сведения
4.	Прошу перечислить средства социальной выплаты в целях обеспечения жилыми помещениями взамен предоставления земельного участка в собственность бесплатно
	Родители (одинокая (-ий) мать/отец)		Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы)		Фамилия, имя, отчество (при наличии)				Дата рождения
5.	Социальная выплата предоставляется на <1>:
		оплату цены договора купли-продажи жилого помещения на первичном рынке жилья
		уплату первоначального взноса при получении ипотечного жилищного кредита или займа, выданного юридическим лицом, созданным Правительством Тюменской области и осуществляющим предоставление ипотечных займов
		погашение основной суммы долга и (или) уплату процентов по ипотечному жилищному кредиту или займу на приобретение жилого помещения, выданному юридическим лицом, созданным Правительством Тюменской области и осуществляющим предоставление ипотечных займов, за исключением иных процентов, штрафов, комиссий и пеней за просрочку исполнения обязательств по такому кредиту или займу
		уплату цены договора участия в долевом строительстве многоквартирного дома, который предусматривает в качестве объекта долевого строительства жилое помещение, путем внесения соответствующих средств на счет эскроу
6.	Реквизиты счета, на который будут перечисляться средства социальной выплаты:
	Наименование банка, в котором открыт лицевой счет:
	ИНН:
	КПП:
	Расчетный счет банка:
	Корреспондентский счет:
	БИК:
	Лицевой счет получателя:
8.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
9.	Способ уведомления о результате оказания муниципальной услуги <2>:
10.	Примечание <3>:
11.	На дату подачи настоящего заявления: 1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации; 2) родители (одинокая мать/отец) проживают на территории Тюменской области (включая проживание на территории Ямало-Ненецкого автономного округа и (или) Ханты-Мансийского автономного округа - Югры) не менее 5 лет; 3) многодетная семья проживает по месту жительства в Тюменской области; 4) многодетная семья (семья) состоит на учете в качестве нуждающейся в жилом помещении (с учетом особенностей, установленных частью 2 статьи 2 Закона Тюменской области от 28.12.2015 N 150 "О внесении изменений в статьи 2 и 3 Закона Тюменской области "О бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей"; 5) многодетной семье (семье) садовые земельные участки либо земельные участки для индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись; 6) в отношении несовершеннолетних детей, указанных в настоящем заявлении, родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав; 7) в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении, не отменено усыновление.
12.	Правильность сообщенных сведений подтверждаем (-ю). Предупреждены об ответственности за представление недостоверных сведений и документов, подтверждаем отсутствие заведомо ложных и не соответствующих действительности сведений, неточностей и противоречий в содержании представляемых документов. Ознакомлены с Законом Тюменской области от 05.10.2011 N 64 "О бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей" и постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011 N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей". Даем согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных наших детей, проверку представленных сведений и получение необходимых документов в отношении членов нашей семьи, в том числе на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну в отношении членов нашей семьи.
13.	К заявлению прилагаются: 1. _______________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 2. _______________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 3. _______________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 4. _______________________________________ на _____ л. в 1 экз.
14.	Подпись							Дата
	____________________ (Подпись)			____________________________ (Инициалы, фамилия)
	____________________ (Подпись)			____________________________ (Инициалы, фамилия)				"__" ______ г.

-----------------------------

     <1> Указывается цель на которую предоставляется социальная выплата.

     <2>    Указывается    способ    уведомления  о  результате  оказания

муниципальной  услуги  (по телефону, посредством направления электронного

сообщения, иной вариант).

     <3> Заполняется по желанию заявителя.

                  Заполняется при подписании заявления

                       представителем заявителя

Представитель по доверенности
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
	(номер и дата выдачи доверенности)