Приложение N 1. Форма заявления о выдаче разрешения на строительство, реконструкцию объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на строительство, реконструкцию
объекта капитального строительства"

Форма заявления
о выдаче разрешения на строительство, реконструкцию объекта капитального строительства

                                         Главе города Сочи

                                         ___________________________

                                         от кого

                                         ___________________________

                                         (фамилия, имя, отчество - для

                                         граждан; представителей;полное

                                         наименование застройщика,

                                         ___________________________

                                         полное наименование организации

                                          - для юридических лиц)

                                         ___________________________

                                          ОГРН,ИНН; почтовый индекс,

                                          юридический и почтовый адреса,

                                          электронная почта

                                         ___________________________

                                               контактный телефон

                                         ___________________________

                                        (реквизиты документа, удостоверяющие

                                         личность заявителя, представителя,

                                         реквизиты документа, подтверждающие

                                         полномочия представителя)

                              Заявление

                  о выдаче разрешения на строительство

     Прошу выдать разрешение на строительство/реконструкцию объекта:____________

     (ненужное зачеркнуть)

     _______________________________________________________________

                           (наименование объекта)

     на земельном участке с кадастровым номером__________________________________

     расположенном по адресу:____________________________________________________

                           (субъект РФ,город,район, улица)

     _______________________________________________________________

     сроком на_____________________ месяца(ев),

     Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании проектной

     документации________________________________________________________________

     от "_____"____________ 20___ г.     N_______________________________________

     Право на пользование землей закреплено______________________________________

                                           (наименование документа)

     _______________________от "_____"____________ 20___ г. N________________

     Проектная документация на строительство объекта разработана_________________

     _______________________________________________________________

     (полное наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

      Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

     _______________________________________________________________

     _______________________________________________________________

     имеющей право на выполнение проектных работ закрепленное____________________

     _______________________________________________________________

     (наименование, реквизиты документа в уполномоченной организации,его выдавшей)

     от  N________ , и согласована в установленном порядке

     с заинтересованными организациями и органами архитектуры и градостроительства:

     - положительное заключение государственной (негосударственной) экспертизы

     получено за N______________________________ от "____"_______________20_____.г

В границах земельного участка расположены следующие объекты капитального строительства:

N п/п	Назначение объекта капитального строительства	Инвентаризационный или кадастровый номер	Площадь застройки	Этажность объекта

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении

     сведениями, сообщать в департамент архитектуры и градостроительства администрации

     города Сочи.

     Способ направления заявителю результата муниципальной услуги, либо мотивированного

     отказа в предоставлении муниципальной услуги (выбрать один из способов):

     через МФЦ _________________________________

     почтой ____________________________________

     электронной почтой ________________________

     нарочно ___________________________________

     Я, ______________________________________________________________________________,

     зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________________,

     документ, удостоверяющий личность:________________________________________________

                                          вид документа, серия, номер документа,

     __________________________________________________________________________________

                                 когда и кем выдан

     даю согласие на обработку предоставленных уполномоченным органам, предоставляющим

     настоящую муниципальную услугу, персональных данных в соответствии с

     Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ О персональных данных".

     Я __________________________________________________________________,

     устно предупрежден(а) о возможных причинах отказа в выдаче разрешения на строительство

     (реконструкции).

     Документы, представленные мной согласно описи документов для выдачи разрешения на

     строительство (реконструкцию), и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку

     о принятии документов для выдачи разрешения на строительство (реконструкцию) объекта

     капитального строительства получил(а).

     "____"_________ 20___ г.   "____" ч.   "____" мин.

               (дата и время подачи заявления)

     /__________   /_______________/   _____________________________________/

     (должность)    (подпись заявителя)                  (полностью Ф.И.О.)

     Подпись сотрудника, принявшего документы __________________/ ________________________/

                                      (подпись сотрудника)             (Ф.И.О.)

     Приложение:

     1. Опись документов ______________________________________ на ____________л.

     2. Копия паспорта   ______________________________________ на ____________л.

     3. Копия доверенности ____________________________________ на ____________л.

Опись
документов, прилагаемых к заявлению о выдаче разрешения на строительство (реконструкцию)

N	Наименование документа	Количество листов

     _____________________   _______________________________________/

        (подпись заявителя)                       (полностью Ф.И.О.)

Директор департамента архитектуры и градостроительства администрации города Сочи

С.В. Добромыслов