Приложение N 2. Форма заявления о внесении изменений в разрешение на строительство (о продлении срока разрешения на строительство)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на строительство, реконструкцию
объекта капитального строительства"

Форма заявления
о внесении изменений в разрешение на строительство (о продлении срока разрешения на строительство)

                                         Главе города Сочи

                                         ___________________________

                                         от кого

                                         ___________________________

                                         (фамилия, имя, отчество - для

                                         граждан; полное наименование

                                         застройщика,представителя

                                         ___________________________

                                         полное наименование организации

                                          - для юридических лиц)

                                         ___________________________

                                          ОГРН,ИНН; почтовый индекс,

                                          юридический и почтовый адреса,

                                          электронная почта

                                         ___________________________

                                               контактный телефон

                                         ___________________________

                                        (реквизиты документа, удостоверяющие

                                         личность заявителя, представителя,

                                         реквизиты документа, подтверждающие

                                         полномочия представителя)

                                Заявление

                 о внесении изменений в разрешение на строительство

                  (о продлении срока разрешения на строительство)

     Прошу внести изменения в разрешение на строительство/продлить срок действия

                           (ненужное зачеркнуть)

     разрешения на строительство

     (реконструкцию) ________________________________________________________________

                  (дата выдачи, номер разрешения на строительство, наименование

                   объекта капитального строительства)

     на земельном участке по адресу:_________________________________________________

                               (адрес объекта капитального строительства с

                                указанием субъекта Российской Федерации,

                                муниципального района, округа, поселения или

                                строительный адрес)

     в связи с _______________________________________________________________________

                                      (указать причину)

     сроком до "____"_______________ 20____ г.

             (заполняется в случае продления срока действия разрешения

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении

     сведениями, сообщать в департамент архитектуры и градостроительства администрации

     города Сочи.

     Способ направления заявителю результата муниципальной услуги, либо мотивированного

     отказа в предоставлении муниципальной услуги

     (выбрать один из способов):

     через МФЦ __________________________________

     почтой _____________________________________

     электронной почтой _________________________

     нарочно ___________________________________.

     Я _______________________________________________________________________________,

     зарегистрированный (ая) по адресу:_______________________________________________,

     документ, удостоверяющий личность:_______________________________________________,

                                      вид документа, серия, номер документа,

     ____________________________________________________________________

                                      когда и кем выдан

     даю согласие на обработку предоставленных уполномоченным органам, предоставляющим

     настоящую муниципальную услугу, персональных данных в соответствии с

     Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Я __________________________________________________________________,

       устно предупрежден(а) о возможных причинах отказа в предоставлении муниципальной

       услуги.

     Документы, представленные мной согласно описи документов для выдачи разрешения на

     строительство (реконструкцию), и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

     Расписку о принятии документов для выдачи разрешения на строительство (реконструкцию)

     объекта капитального строительства получил(а).

     "____" ___________ 20___ г.    "_____"   ч.    "_____"_________ мин.

                     (дата и время подачи заявления)

     /______________________/   /_____________________/   ____________________________/

           (должность)           (подпись заявителя)             (полностью Ф.И.О.)

     Подпись сотрудника, принявшего документы _______________/   ______________________/

                                     (подпись сотрудника)           (Ф.И.О.)

     Приложение:

     1. Опись документов ____________________ на _______________л.

     2. Копия паспорта   ____________________ на _______________л.

     3. Копия доверенности __________________ на _______________л.

Опись
документов, прилагаемых к заявлению о выдаче разрешения на строительство (реконструкцию)

N	Наименование документа	Количество листов

     _____________________   _______________________________________/

        (подпись заявителя)                       (полностью Ф.И.О.)

Директор департамента архитектуры и градостроительства администрации города Сочи

С.В. Добромыслов