Приложение N 1. Заявка для участия в конкурсе по отбору семейных ферм

Приложение N 1
к приказу N 11 от 25.01.2021

В министерство сельского хозяйства, торговли, пищевой и перерабатывающей промышленности Оренбургской области

Заявка
для участия в конкурсе по отбору семейных ферм

1. Наименование крестьянского (фермерского) хозяйства _____________

_______________________________________________________________

Данные главы крестьянского (фермерского) хозяйства:

Фамилия _______________________________________________________

Имя ___________________________________________________________

Отчество _______________________________________________________

ОГРНИП (ОГРН) _________________________________________________

Дата регистрации ________________________________________________

ИНН ___________________________________________________________

ОКВЭД ________________________________________________________

2. Пол (нужное подчеркнуть) мужской, женский.

3. Сведения о рождении:

дата рождения __________________________________________________

место рождения ________________________________________________.

4. Гражданство (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства) (нужное подчеркнуть).

5. Место жительства в Российской Федерации:

почтовый индекс _______________________________________________

субъект Российской Федерации __________________________________

район _________________________________________________________

город _________________________________________________________

населенный пункт ______________________________________________

улица (проспект или другое) _____________________________________

номер дома (владения) _________________________________________

корпус (строение) ______________________________________________

квартира (офис) ________________________________________________

6. Контактный номер телефона ___________________________________

7. Адрес электронной почты _____________________________________

8. Данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность _______________________

серия __________ номер ____________ дата выдачи _______________

кем выдан ___________________________________________________

код подразделения ___________________________________________

Заявитель __________ (подпись)

9. Количество совместно проживающих членов семьи, включая заявителя

_______________________________________________________________

10. Количество членов крестьянского (фермерского) хозяйства, включая заявителя

_______________________________________________________________

11. Опыт ведения личного подсобного хозяйства до создания крестьянского (фермерского) хозяйства (отметить да/нет) ____________________

12. Средняя численность работников заявителя за предшествующий календарный год

_______________________________________________________________

13. Численность работников заявителя на момент подачи заявки

_______________________________________________________________

14. Среднемесячная заработная плата в крестьянском (фермерском) хозяйстве на момент подачи заявки ____________________________ рублей.

15. Образование заявителя (общее, начальное профессиональное, среднее профессиональное, высшее) (нужное подчеркнуть).

16. Три последних места работы:

Месяц и год		Должность с указанием организации (включая учебу, военную службу, предпринимательскую деятельность и другое)	Адрес организации
поступления	ухода
1	2	3	4

17. Хозяйство, главой которого является заявитель, соответствует критериям микропредприятий, установленным законодательством Российской Федерации (отметить да/нет) ______________.

18. Хозяйство, главой которого является заявитель, соответствует статусу сельскохозяйственного товаропроизводителя (отметить да/нет) ____________________.

19. Заявитель ранее являлся получателем грантов на развитие малого и среднего предпринимательства, в том числе гранта на поддержку начинающего фермера, гранта на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства, грантов на развитие семейных животноводческих ферм, гранта "Агростартап", выплат, полученных на содействие самозанятости безработных граждан, средств финансовой поддержки в виде субсидий, полученных в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" (отметить да/нет) _____________________.

В случае, если заявитель ранее являлся получателем гранта на поддержку начинающего фермера, гранта на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства, гранта на развитие семейной животноводческой фермы, гранта "Агростартап", то с даты полного освоения ранее полученного гранта прошло более 18 месяцев и условия достижения плановых показателей деятельности ранее реализованного проекта выполнены в полном объеме (отметить да/нет) __________________.

Заявитель __________ (подпись)

20. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) заявителя за предшествующий календарный год не превышает 120 млн. рублей (отметить да/нет) ______________.

21. Среднегодовой объем реализации сельскохозяйственной продукции с момента регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства ___________________________ рублей.

22. На момент подачи заявки на расчетном счете/счетах заявителя находятся денежные средства в сумме ___________________________ рублей.

23. На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится недвижимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью ___________________________ рублей.

24. На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится движимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью ___________________________ рублей.

25. На момент подачи заявки в собственности у заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью ___________________________ гектаров пашни, ___________________________ гектаров иных угодий.

26. На момент подачи заявки в аренде у заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью ___________________________ гектаров пашни, ___________________________ гектаров иных угодий.

27. Фактическое местонахождение крестьянского (фермерского) хозяйства (основных производственных фондов):

почтовый индекс ________________________________________________

субъект Российской Федерации ___________________________________

район _________________________________________________________

населенный пункт _______________________________________________

улица _________________________________________________________

номер дома (владение) __________________________________________.

28. Необходимая сумма гранта на развитие семейной фермы

___________________________ (___________________________) рублей.

(цифрами и прописью)

29. Заявитель претендует на получение гранта (впервые, повторно) (нужное подчеркнуть).

Документы представлены в соответствии с пунктами 12, 25, 27, 28 Порядка предоставления грантов на развитие семейных ферм.

Перечень представленных документов указан в описи.

Заявитель __________ (подпись)

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и соответствуют представленным документам.

Подтверждаю свое согласие на передачу и обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также на публикацию (размещение) в сети Интернет информации обо мне, о подаваемой мной заявке, иной информации, связанной с конкурсом.

Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными правовыми актами (включая приказы), регулирующими правоотношения по предоставлению грантов.

Подтверждаю, что осведомлен о том, что с победителем конкурса соглашение о предоставлении гранта заключается в государственной интегрированной информационной системе управления общественными финансами "Электронный бюджет" по типовой форме, установленной Министерством финансов Российской Федерации, а также о том, что средства гранта подлежат казначейскому сопровождению в порядке, определенном законодательством Российской Федерации.

Заявитель __________ (подпись)