Приложение 1. Типовая форма заявления. Назначение и выплата ежемесячной денежной выплаты, назначаемой на детей в возрасте от трёх до семи лет включительно

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячной денежной выплаты,

назначаемой на детей в возрасте

от трёх до семи лет включительно"

Типовая форма заявления.
Назначение и выплата ежемесячной денежной выплаты, назначаемой на детей в возрасте от трёх до семи лет включительно

В __________________________

___________________________

от __________________________

Прошу предоставить назначение и выплату ежемесячной денежной выплаты, назначаемой на детей в возрасте от трёх до семи лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на следующих детей:

	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)

Сведения о составе семьи:

	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства. 1	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах. 2	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга

___________________________________

1 Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

2 Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не предусмотрены примерным перечнем документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячной выплаты, утвержденным приложением N 2 к постановлению Правительства Российской Федерации от ___________ N ________.

3 Первой строкой указываются сведения о заявителе.

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или:

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Дата

"__"

20

г.

Подпись заявителя

----------------------------------------Линия отреза--------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление о назначении гр. ________________________________

                          (ФИО заявителя)

______________________________________________________________

                        (указать вид выплаты)

принято "___" _______ 202__ г. Заявление зарегистрировано под N ______________________________________________________________

(фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы) (подпись специалиста)

контактный тел. ___________________________