Приложение Б (рекомендуемое). Форма акта отбора арбитражной пробы

Приложение Б
(рекомендуемое)

Форма акта отбора арбитражной пробы

                                   АКТ

                        отбора арбитражной пробы

                         от "__" __________ г.

                          Время отбора ______

     Наименование изготовителя __________________________________________

     Адрес изготовителя _________________________________________________

     Наименование и адрес поставщика (если он не является  изготовителем)

_________________________________________________________________________

     Номер партии _______________________________________________________

     Номер резервуара (емкости) _________________________________________

     Уникальная идентификационная информация, нанесенная на тару ________

_________________________________________________________________________

     Марка битумного вяжущего и стандарт (по паспорту) __________________

     Срок хранения ______________________________________________________

     Индивидуальный  номер  сейф-пакета (при хранении арбитражной пробы в

нем) ____________________________________________________________________

     Масса отобранной пробы _____________________________________________

     Ф.И.О и должность лица, отобравшего пробу __________________________

     Ф.И.О  и  должность  лица,  в  присутствии  которого  отобрана проба

_________________________________________________________________________

     Акт составлен в ____ экземплярах

Подписи представителей:

Организация, должность ______________________ (Ф.И.О)

Организация, должность ______________________ (Ф.И.О)