Приложение

Приложение

к постановлению Правительства Иркутской области

от 20 января 2021 года N 18-пп

"Приложение

к Положению о порядке и условиях предоставления

социальной выплаты отдельным категориям

неработающих граждан, работавших в сфере

физической культуры и проживающих

в Иркутской области

         В областное государственное казенное учреждение

            "Управление социальной защиты населения по

_________________________________________________________________________

                        Наименование учреждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                       Адрес регистрации заявителя

_________________________________________________________________________

    Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность

                             заявителя, кем выдан

                                 Заявление

Прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

                              социальную выплату

_________________________________________________________________________

                        Нормативный правовой документ

_________________________________________________________________________

                   Статус, Ф.И.О. заявителя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                              Категория заявителя

_________________________________________________________________________

             Адрес регистрации заявителя, вид регистрации

Прошу перечислять социальную выплату в соответствии со следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                              Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                     Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                         На почту, на расчетный счет

     Я    ознакомился(ась)    с   обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)  предоставления социальной выплаты, и обязуюсь своевременно

извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации мер социальной поддержки со дня подписания данного заявления.

     Я    предупрежден(а)    об    ответственности    за   предоставление

недостоверных сведений.

Дата ______________________          _____________________________

                                            Подпись заявителя

                        Расписка-уведомление N

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата _____________________             __________________________________

                                             Подпись ответственного лица

                        Расписка-уведомление N

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

Дата ____________________             ___________________________________

                                           Подпись ответственного лица".