Приложение 4

Приложение 4

к приказу службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 14 декабря 2020 г. N 23-спр

Приложение 36

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по предоставлению, переоформлению,

прекращению действия лицензий на заготовку,

хранение, переработку и реализацию лома

черных металлов, цветных металлов

на территории Иркутской области

                               Руководителю службы потребительского рынка

                               и лицензирования Иркутской области

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                                      (наименование юридического лица/

                                     ФИО индивидуального предпринимателя)

                               в лице ___________________________________

                              (должность, ФИО, дата и номер доверенности)

                         Уведомление

  о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности по заготовке,

       хранению, переработке и реализации лома черных металлов,

           цветных металлов на территории Иркутской области

1	Сведения о заявителе
1.1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность
1.2	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
1.3	Фирменное наименование юридического лица (если имеется)
1.4	Место нахождения юридического лица / место жительства индивидуального предпринимателя
1.5	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) /о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
1.6	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
1.7	Контактный телефон, факс
1.8	Адрес электронной почты
1.9	Дата предполагаемого начала осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Иркутской области

     В    соответствии   с  п.3  постановления  Правительства  Российской

Федерации  от  21.11.2011  N 957 "Об организации лицензирования отдельных

видов  деятельности"  сообщаю  о  намерении  осуществлять деятельность по

заготовке,  хранению,  переработке  и  реализации  лома  черных металлов,

цветных металлов на территории Иркутской области по адресам:

2	Сведения о дате предоставления лицензии и ее регистрационном номере
3	Адреса предполагаемых мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в соответствии с правоустанавливающими документами) с указанием кода причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения ее обособленного подразделения (КПП)
4	Виды работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, предполагаемые выполнять на местах осуществления лицензируемого вида деятельности (нужное отметить (да/нет):
4.1	Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов
4.2	Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов
4.3	Заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов

     Приложение:

     1)   заявление  о  переоформлении  лицензии  в  связи  с  намерением

осуществлять    лицензируемый    вид    деятельности    по   адресам,  не

предусмотренным лицензией;

     2) опись прилагаемых документов на __ листах в 1 экз.

Дата "___" _______________ 20 __ г.

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

_______________	____________	________________
(должность)	(подпись)	(ФИО)

М.П. (при ее наличии)