Приложение 3

Приложение 3

к приказу службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 14 декабря 2020 г. N 23-спр

Приложение 7

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по предоставлению, переоформлению,

прекращению действия лицензий на заготовку,

хранение, переработку и реализацию лома

черных металлов, цветных металлов

на территории Иркутской области

                               Руководителю службы потребительского рынка

                               и лицензирования Иркутской области

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                                      (наименование юридического лица/

                                     ФИО индивидуального предпринимателя)

                               в лице ___________________________________

                              (должность, ФИО, дата и номер доверенности)

                            Заявление

   о переоформлении лицензии от ____________ N _______ на осуществление

       деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации

       лома черных металлов, цветных металлов в связи с прекращением

            деятельности по одному или нескольким адресам мест

                ее осуществления, предусмотренным лицензией

Заявитель:

1.	Сведения о заявителе
1.1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / ФИО индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность
1.2	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
1.3	Фирменное наименование юридического лица (если имеется)
1.4	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя
1.5	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) / о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
1.6	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
1.7	Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе
1.8	Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице /индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) /Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) c указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
1.9	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица / индивидуального предпринимателя
1.10	Почтовый адрес заявителя (с указанием почтового индекса)
1.11	Адрес электронной почты
1.12	Контактный телефон, факс (если имеется)
2.	Реквизиты документа (наименование, дата, номер), подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии
3.	Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности (согласно лицензии, приложений к лицензии)
4.	Виды работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, выполняемых на местах осуществления лицензируемого вида деятельности (согласно лицензии, приложений к лицензии) (нужное отметить (да/нет):
4.1	Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов
4.2	Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов
4.3	Заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов
5.	Предоставление выписки из реестра лицензий			нужное отметить (да/нет)
		в форме электронного документа
		на бумажном носителе
6.	Указание о необходимости направления в электронной форме информации по вопросам лицензирования (нужное отметить (да/нет)

в лице _________________________________________________________________,

(должность, ФИО)

действующего на основании _______________________________________, просит

                            (наименование и реквизиты документа)

переоформить лицензию

от ________________ N _______ на осуществление деятельности по заготовке,

хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности  на

объектах, расположенных по адресам:

1)_______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

с "__" _____________ 20__ года.

Приложение: опись прилагаемых документов на _____ листах в ____ экз.

Дата "___" ____________ 20 __ г.

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

_____________	____________	__________________
(должность)	(подпись)	(ФИО)

М.П. (при ее наличии)