Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежегодной социальной выплаты на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников

Приложение N 1
к Порядку предоставления
ежегодной социальной
выплаты на содержание и
ветеринарное обслуживание
собак-проводников

                                  Руководителю ГКУ-УСЗН по

                                  ________________________________________

                                            (город, район, округ)

                                  от _____________________________________

                                  _______________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  ______________________________________,

                                  контактный телефон: ___________________

                                  СНИЛС _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

       о предоставлении ежегодной социальной выплаты на содержание       

              и ветеринарное обслуживание собак-проводников              

     Прошу  предоставить  ежегодную  социальную  выплату  на содержание и

ветеринарное обслуживание собак-проводников за год

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

                (указываются наименование и реквизиты документов)

     Ежегодную    социальную    выплату   на  содержание  и  ветеринарное

обслуживание собак-проводников прошу произвести:

     через почтовое отделение ___________________________________________

     на лицевой счет N _________________________________________________,

     открытый в _________________________________________________________

                    (наименование и реквизиты кредитной организаций)

Дата подачи заявления  _____________                  Подпись ___________

     Подтверждаю   достоверность  сведений,  указанных  в  представленных

документах.

     Регистрационный номер заявления ______ Дата приема заявления _______

     Подпись специалиста _______________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление                           

     Регистрационный номер заявления ______ Дата приема заявления _______

     Подпись специалиста _______________