Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку предоставления
ежегодной социальной
выплаты на содержание и
ветеринарное обслуживание
собак-проводников

                                    В ГКУ-УСЗН по городу (району, округу)

                                    _____________________________________

                                    от _________________________________,

                                    номер контактного телефона __________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

               о согласии на обработку персональных данных               

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество при наличии)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _______________ серия ____ номер _____

                                   (вид документа)

Выдан __________________________________________ Дата выдачи ____________

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Оператору обработки

персональных  данных - Государственному  казенному  учреждению   Амурской

области - управлению социальной защиты населения по ____________________,

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  (любое  действие   (операцию)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),   обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

/--\

|  | моих персональных данных

|--|

|  | персональных данных представляемого лица __________________________,

|  |                                           (ФИО представляемого лица)

|  | представителем которого я являюсь на основании

|  | ____________________________________________________________________

|  |     (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

\--/        полномочия представителя субъекта персональных данных)

Цель обработки персональных данных:

предоставление __________________________________________________________

                    (указать наименование государственной услуги)

     В  рамках  данного  согласия  даю  разрешение  на передачу следующих

персональных данных:

     фамилия,  имя, отчество (при наличии), гражданство, год, месяц, дата

и  место  рождения,  адрес  места  жительства  (пребывания),  пол,  номер

телефона,    реквизиты    удостоверения  личности,  реквизиты  документа,

подтверждающего  право  на  льготу,  реквизиты документа, подтверждающего

правовые  основания  владения  и пользования жилым помещением, сведения о

трудоустройстве,    стаж,    семейное  положение,  социальное  положение,

имущественное  положение,  ИНН,  СНИЛС,  степень  родства,  состав семьи,

лицевой    счет   потребителя  жилищно-коммунальных  услуг,  наименование

льготной  категории,  сведения о доходах моих и членов моей семьи, способ

выплаты, выплатная информация.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  направление  Оператором  запросов в

органы,    организации   в  целях  получения  сведений,  необходимых  для

предоставления _________________________________________________________,

                    (указать наименование государственной услуги)

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     1) согласие действует на период предоставления _____________________

_________________________________________________________________________

              (указать наименование государственной услуги)

     2)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     3)  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

Оператор  вправе  продолжить  обработку  персональных данных без согласия

субъекта    персональных   данных  при  наличии  оснований,  указанных  в

пунктах 2 - 11  части 1  статьи 6,  части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

     4)    после    прекращения   предоставления  государственной  услуги

персональные  данные  хранятся  у  Оператора  в  течение  срока  хранения

документов, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

     5)  персональные  данные,  предоставляемые  в отношении третьих лиц,

будут    обрабатываться    только  в  целях  осуществления  и  выполнения

Оператором    полномочий    и    обязанностей,    возложенных    на  него

законодательством Российской Федерации, Амурской области.

_______________                     _______________   ___________________

    (дата)                             (подпись)         (расшифровка)

     Дата начала обработки персональных данных __________________________

                                                   (число, месяц, год)

     Специалист _______________   _____________________

                   (подпись)      (расшифровка подписи)