Приложение 1. Заявление для владельца техники - юридического лица

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Государственная регистрация
самоходных машин и других видов техники"

           В Главное управление "Государственная инспекция

          по надзору за техническим состоянием самоходных машин

 и других видов техники" Тверской области (далее - орган гостехнадзора)

                               Заявление

     От _________________________________________________________________

                (полное наименование юридического лица либо

               обособленного подразделения юридического лица)

     индекс,    адрес  юридического  лица  в  пределах  места  нахождения

юридического лица  либо  адрес   места   нахождения   его   обособленного

подразделения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел.

ОГРН

ИНН

     Прошу ______________________________________________________________

               (излагается основание и суть просьбы, указывается

                     наименование самоходной машины и

_________________________________________________________________________

             других видов техники, марка, регистрационный знак)

     Представляю следующие документы:

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия _____ номер ________; полис ОСАГО серия ________ номер ____________

     Документы, подтверждающие право собственности на технику,___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные документы __________________________________________________________

               Сведения об уплате государственной пошлины

               (платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ N _________ ; дата "___" _______ 20___ г.; сумма _______________

рублей.

Документ N _________ ; дата "___" _______ 20___ г.; сумма _______________

рублей.

Документ N _________ ; дата "___" _______ 20___ г.; сумма _______________

рублей.

                          Сведения о технике

     Наименование, марка_________________________________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) __________________

Заводской номер двигателя _______________ Номер коробки передач _________

Номер основного ведущего моста ____________ Цвет ________________________

Год производства _________ Маяк проблесковый ____________________________

                   Оформление доверяется провести

    _____________________________________ Дата рождения _________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование документа, удостоверяющего личность,

                     серия, номер, когда и кем выдан)

Телефон _______________________

Адрес электронной почты _________________________________

Руководитель __________________ /_______________________________________/

                (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

"___" _________ 20__ г. __________

С обработкой моих персональных данных согласен: "__" ______ 20__ г.

Подпись _______

                    Отметка о принятии заявления

Дата: "__" _____ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ___________________________________ Подпись ________

                  Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу _________________________________

_________________________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику ___________________________________________

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу _______________________________________

                       Результат осмотра техники

_________________________________________________________________________

Дата проведения осмотра "__" ________ 20___г. Время проведения осмотра __

_________________________________

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ________________________________________ Подпись ___

                      Информация о принятом решении

Зарегистрировать Дата _____________	Снять с учета Дата ____________	Внести изменения Дата _____________	Выдать ПСМ Дубликат ПСМ Дата ___________
Предоставление услуги приостановить до ______________ Дата _______________		В предоставлении услуги отказать Дата __________________

                     Выданы следующие документы

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ______________________________ Подпись _____________

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

"___" _________ 20__ г. Подпись _______________________