Приложение 2. Заявление для владельца техники - физического лица

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Государственная регистрация
самоходных машин и других видов техники"

             В Главное управление "Государственная инспекция

         по надзору за техническим состоянием самоходных машин

                 и других видов техники" Тверской области

                  (далее также - орган гостехнадзора)

                                Заявление

     От _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца,

                    указанного в паспорте самоходной

                       машины и других видов техники)

Тел.

ОГРН

ИНН

     Прошу ______________________________________________________________

               (излагается основание и суть просьбы, указывается

                   наименование самоходной машины и

              других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы:

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия ____ номер ________; полис ОСАГО серия ________ номер _____________

Документы, подтверждающие право собственности на технику, _______________

_________________________________________________________________________

Иные документы __________________________________________________________

              Сведения об уплате государственной пошлины

                (платежное поручение (квитанция об уплате)

Документ N _______ ; дата "___" _______ 20___ г.; сумма _________ рублей.

Документ N _______ ; дата "___" _______ 20___ г.; сумма _________ рублей.

Документ N _______ ; дата "___" _______ 20___ г.; сумма _________ рублей.

                          Сведения о технике

Наименование, марка _____________________________________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) __________________

Заводской номер двигателя _______________ Номер коробки передач _________

Номер основного ведущего моста ____________ Цвет ________________________

Год производства _________ Маяк проблесковый ____________________________

                      Сведения о собственнике техники

_____________________________________ Дата рождения _____________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность, серия,

                       номер, когда и кем выдан)

Адрес регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _______________________ Адрес электронной почты _________________

     Настоящим    подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  Главным

управлением    "Государственная   инспекция  по  надзору  за  техническим

состоянием  самоходных  машин  и  других  видов техники" Тверской области

следующих  действий  с моими персональными данными (персональными данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в случае, если

заявитель  является  законным  представителем):  обработка (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передача

третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение  персональных данных), в том

числе в автоматизированном режиме.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                      (почтовый адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

                       (адрес электронной почты)

Подпись ___________ _____________________ Дата ____________________

                    (расшифровка подписи)

Сведения о представителе собственника

Дата рождения _____________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность,

                 серия, номер, когда и кем выдан)

Проживающий по адресу ___________________________________________________

Доверенность ____________________________________________________________

Телефон _______________________ Адрес электронной почты _________________

     Настоящим    подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  Главным

управлением    "Государственная   инспекция  по  надзору  за  техническим

состоянием  самоходных  машин  и  других  видов техники" Тверской области

следующих  действий  с моими персональными данными (персональными данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в случае, если

заявитель  является  законным  представителем):  обработка (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передача

третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение  персональных данных), в том

числе в автоматизированном режиме.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                      (почтовый адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

                       (адрес электронной почты)

Подпись ___________ _____________________ Дата ____________________

                    (расшифровка подписи)

                     Отметка о принятии заявления

Дата: "___" _____ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ___________________________________ Подпись ________

                 Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу _________________________________

_________________________________________________________________________

Лицо, предоставляющее технику ___________________________________________

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу _______________________________________

                Результат осмотра техники

Дата осмотра "___" ________ 20___г. Время осмотра _______________________

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора _________________________________ Подпись __________

                      Информация о принятом решении

Зарегистрировать Дата _____________	Снять с учета Дата ____________	Внести изменения Дата _____________	Выдать ПСМ Дубликат ПСМ Дата ____________
Предоставление услуги приостановить до ___________________________ Дата ______________________		В предоставлении услуги отказать Дата __________________

                      Выданы следующие документы

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора _______________________________ Подпись ____________

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

"___" _________ 20__ г. Подпись _______________________