Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача предварительного
разрешения на совершение сделок по
отчуждению имущества, в том числе
обмену или дарению, сдаче в наем (в
аренду), в безвозмездное пользование
или в залог, сделок, влекущих отказ
от принадлежащих прав, раздел его
имущества или выдел из него долей, а
также любых других действий,
влекущих уменьшение имущества,
принадлежащих на праве собственности
несовершеннолетним детям и
гражданам, признанным в
установленном порядке
недееспособными (ограниченно
дееспособными), проживающих на
территории городского округа
"город Якутск"

ОБРАЗЕЦ

                                     ____________________________________

                                             (ФИО, лица дающего согласие)

                                     Паспорт: серия _____ N _____________

                                     Выдан ______________________________

                                     Дата выдачи ________________________

                                     Место регистрации __________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                 (ФИО лица, дающего согласие полностью)

В соответствии  со   статьей 9 Федерального   закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных",

                              даю согласие

Отделу органа   опеки и   попечительства OA г. Якутска,   находящемуся по

адресу: г. Якутск, пр. Ленина, д. 15, на автоматизированную,  а также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно   совершение   действий,   предусмотренных   пунктом   3  статьи 3

Федерального   закона от 27 июля   2006  года N 152-ФЗ  "О   персональных

данных", со сведениями, находящимися в распоряжении отдела органа опеки и

попечительства   OA г. Якутска   и   необходимыми    в   соответствии   с

нормативно-правовыми актами для предоставления вышеуказанной услуги.

Также   на    моего(-их)    несовершеннолетнего(-их)   ребенка   (детей)/

опекаемого(-ых)

_________________________________________________________________________

Настоящее согласие  действительно   со дня подписания и   до дня отзыва в

письменной форме.

________________                           ______________________________

    (подпись)                                  (расшифровка подписи)

"___" ______________ 20___ г.