Приложение 3. Форма акта осмотра (обследования) органа муниципального контроля о проведении проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к Порядку
осуществления муниципального контроля
за соблюдением Правил благоустройства
территории городского округа "Город Курск"

ФОРМА
акта осмотра (обследования) органа муниципального контроля о проведении проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

           (наименование органа муниципального контроля)

                       Акт осмотра (обследования)

_________________________              "____" __________________ 20___ г.

   (место составления)                        (дата составления)

                                         ________________________________

                                                (время составления)

Предметом осмотра является: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

          (территория, здание, строение, сооружение и т.п.)

Наименование объекта: ___________________________________________________

расположенный по адресу: ________________________________________________

                             (указывается адрес расположения объекта)

Принадлежность объекта осмотра: _________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, индивидуальный предприниматель,

                         ФИО физического лица)

Основание проведения осмотра: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

             (поступившее заявление, рейдовое мероприятие,

                 контроль исполнения предписания и.п.)

Осмотром установлено, что: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

             (описание визуального видения объекта осмотра)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осмотр производился: ____________________________________________________

                         (при естественном, искусственном освещении,

                                в дневное, вечернее время)

При осмотре использовались средства фиксации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование средств видео-, фотофиксации,

                     инвентарный номер при наличии)

К акту осмотра прилагаются: _____________________________________________

                               (фотоматериалы, документы, объяснения)

___________________________________________________ на __________ листах.

     Осмотр производился в присутствии: _________________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. представителя физического, юридического лица

                     индивидуального предпринимателя)

     Осмотр производился в присутствии свидетелей:

1. ______________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

2. ______________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

Акт осмотра составил: ___________________________________________________

                                 (Должностное лицо Управления)

______________________        ___________________________________________

       (подпись)                         (инициалы и фамилия)

     Представитель юридического  лица,  индивидуального  предпринимателя,

физическое лицо:

______________________        ___________________________________________

       (подпись)                         (инициалы и фамилия)

Свидетели:

1. ______________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

2. ______________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)