Приложение 5. Форма акта проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица

ПРИЛОЖЕНИЕ 5
к Порядку
осуществления муниципального контроля
за соблюдением Правил благоустройства
территории городского округа "Город Курск"

ФОРМА
акта проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица

_________________________________________________________________________

             (наименование органа муниципального контроля)

__________________________             "____" __________________ 20___ г.

 (место составления акта)                  (дата составления акта)

                                               __________________________

                                                (время составления акта)

                              Акт проверки

           органом муниципального контроля юридического лица,

           индивидуального предпринимателя, физического лица

                              N __________

По адресу/адресам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (место проведения проверки)

На основании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _________________________________________________ проверка

                (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при

       наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

Дата и время проведения проверки:

"____" ___________ 20__ г. с ____ час. _____ мин. до _____ час. ____ мин.

Продолжительность _______________________________________________________

"____" ___________ 20__ г. с ____ час. _____ мин. до _____ час. ____ мин.

Продолжительность

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

        обособленных структурных подразделений юридического лица

   или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                         по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

_________________________________________________________________________

                          (рабочих дней/часов)

Акт составлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

             (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата  и  номер  решения  прокурора  (его   заместителя)  о   согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                         с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

   к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

 фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

    и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

   свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                        выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

     представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

    представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

     проверки члена саморегулируемой организации), физического лица

     или его или уполномоченного представителя, присутствовавших при

                  проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,  установленных

муниципальными правовыми  актами  (с  указанием  положений  (нормативных)

правовых актов): ________________________________________________________

            (с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)

_________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний  органа  муниципального  контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись в Журнал учета проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля,  внесена  (заполняется  при  проведении

выездной проверки):

__________________________         ______________________________________

  (подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                       представителя, физического лица,

                                      его уполномоченного представителя)

     Журнал   учета   проверок   юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

__________________________         ______________________________________

  (подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                       представителя, физического лица,

                                      его уполномоченного представителя)

     Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми   приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

 юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

    представителя, физического лица, его уполномоченного представителя)

                                                "____"___________ 20__ г.

                                                _________________________

                                                        (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

__________________________         ______________________________________

  (подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                       представителя, физического лица,

                                      его уполномоченного представителя)