Приложение N 1. Наградной лист для представления к награждению знаком отличия Тюменской области "За вклад в развитие добровольческой (волонтерской) деятельности в Тюменской области" (для кандидата)

Приложение N 1
к Порядку оформления и представления
ходатайства о награждении знаком отличия
Тюменской области "За вклад в развитие
добровольческой (волонтерской) деятельности
в Тюменской области"

                           НАГРАДНОЙ ЛИСТ

   для представления к награждению знаком отличия Тюменской области

   "За вклад в развитие добровольческой (волонтерской) деятельности

                        в Тюменской области"

                           (для кандидата)

     1.  Описание  добровольческой (волонтерской) деятельности кандидата,

представленного к награждению знаком отличия.

     2. Сведения о кандидате, представленном к награждению:

1. Ф.И.О.
2. Должность, место работы (обучения)
3. Дата и место рождения
4. Образование (специальность, образовательная организация, год окончания)
5. Стаж (опыт) добровольческой (волонтерской) деятельности в Тюменской области
6. Наличие не снятой или не погашенной в установленном федеральным законом порядке судимости
7. Какими наградами (поощрениями) награжден (-а) (поощрен (-а) и даты награждений (поощрений) __________________________________________________________________________
8. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних заведениях, военную службу):
Месяц и год		Должность с указанием организации			Местонахождение организации
поступления	ухода

     Сведения  о кандидате, содержащиеся в наградном листе, соответствуют

данным  документа,  удостоверяющего  личность,  трудовой  книжки  и (или)

сведениям  о  трудовой  деятельности,  дипломов об образовании и военного

билета.

     В  случаях  перерыва  между  окончанием  учебы  и  началом  трудовой

деятельности,  перерыва в период трудовой деятельности продолжительностью

более шести месяцев указываются причины перерыва.

     Адрес  электронной  почты,  на  который  направляется  информация  о

принятом  Комиссией  по  наградам  и  почетным  званиям Тюменской области

решении _________________________________________________________________

               Согласие на обработку персональных данных

     С   целью  прохождения  процедуры  награждения  наградами  Тюменской

области

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

зарегистрированный (-ая) по адресу: _____________________________________

________________________________________________________________________,

номер документа, удостоверяющего личность ______________________________,

дата выдачи ____________________________________________________________,

кем выдан ______________________________________________________________.

     даю  согласие  уполномоченным должностным лицам Аппарата Губернатора

Тюменской    области,   зарегистрированного  по  адресу:  г. Тюмень,  ул.

Володарского,    д. 45,  на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации  или без использования таких средств, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение) следующих

персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     другая  информация,  содержащаяся  в  наградном  листе и согласии на

проведение проверочных мероприятий.

     Я ознакомлен (-а) с тем, что:

     согласие    на   обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания настоящего согласия;

     согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     в  случае  отзыва  согласия на обработку персональных данных Аппарат

Губернатора  Тюменской  области  вправе продолжить обработку персональных

данных  без согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ______________ ____ г. __________________________

                                     (подпись)

             Согласие на проведение проверочных мероприятий

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный (-ая) по адресу ______________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, серия _________ N _____________, выдан

_____________, _________________________________________________________,

(дата выдачи)                         (кем выдан)

свободно,    своей    волей    и   в  своем  интересе    даю     согласие

уполномоченным  должностным лицам Аппарата Губернатора Тюменской области,

расположенного    по   адресу:  г. Тюмень,  ул. Володарского,  д. 45,  на

проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий, необходимых для

принятия решения о награждении знаком отличия.

__________________ ___________________________________

    (подпись)             (инициалы и фамилия)

"____" _______________ _____

(день)     (месяц)     (год)