Приложение N 12. Акт о состоянии восстановления разрушенных элементов благоустройства, дорог, связанных с разрытием

Приложение N 12
к Правилам создания, содержания и охраны зеленых
насаждений на территории муниципального
образования города Зеленодольска

                                   Акт

 о состоянии восстановления разрушенных элементов благоустройства, дорог,

                          связанных с разрытием

                   "___"____________ 200__ г. N ______

 1. Разрытие по ордеру от "___"_______ 200__ г. N ______

 начато _____________ окончено _____________ 200__ г.

 2. Наименование работ и адрес производства работ _______________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 3. Засыпка мест  разрытия  произведена  в  соответствии  с  техническими

 условиями по всей глубине ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 4. Восстановлены асфальтовое покрытие (проезжая часть дороги и тротуара,

 подходы к подъездам и мусорокамерам, отмостки, поребрики) ______________

 ________________________________________________________________________

 5. Поврежденные участки газона (трава), кустарники, деревья, цветники  и

 др. восстановлены посредством завоза растительной  земли,  посева  и/или

 посадки ________________________________________________________________

 6. Ограждения газонов, площадок и др. восстановлены ____________________

 ________________________________________________________________________

 Представитель заказчика:

 __________________________ ______________________ ______________________

         (Ф.И.О.)                 (должность)            (подпись)

                             М.П.

 Представитель производителя работ:

 __________________________ ______________________ ______________________

         (Ф.И.О.)                 (должность)            (подпись)

                             М.П.

 Представитель   уполномоченного    органа    Исполнительного    комитета

 Зеленодольского муниципального района

 __________________________ ______________________ ______________________

         (Ф.И.О.)                 (должность)            (подпись)

                             М.П.

 Представитель администрации района:

 __________________________ ______________________ ______________________

         (Ф.И.О.)                 (должность)            (подпись)

                             М.П.