Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по организации доставки граждан для проведения процедуры гемодиализа

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление администрации города Белгорода от 6 сентября 2021 г. N 205

См. предыдущую редакцию

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по организации доставки граждан

для проведения процедуры гемодиализа

(с изменением от 6 сентября 2021 г.)

"ФОРМА"

                               Заявление

  о предоставлении муниципальной услуги по организации доставки граждан

                  для проведения процедуры гемодиализа

    Я, _________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая(ий) по адрес _______________________________________________,

зарегистрирован (а):    по    месту    жительства    (месту   пребывания)

в г. Белгороде по адресу:

                                         (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

тел.: ______________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета зарегистрированного лица в

системе индивидуального (персонифицированного) учёта: ___________________

Прошу оказывать мне услуги по доставке легковым автомобильным транспортом

для проведения процедуры гемодиализа

паспорт	Серия, номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	код подразделения
	Дата рождения
	Место рождения

    Буду  пользоваться  муниципальной  услугой по доставке для проведения

процедуры гемодиализа

без сопровождения (совместно с сопровождающим меня лицом), ______________

           (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

могу передвигаться самостоятельно          ____________________ (подпись)

адрес диализного центра: г. Белгород ____________________________________

График проведения гемодиализа (указать дни недели и время) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мною предоставлены следующие документы:

1. _______________________________________

2. _______________________________________

3. _______________________________________

4. _______________________________________

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

    Заявление гр. _______________________________________________________

    Я обязуюсь сообщить МКУ "Центр социальных выплат города Белгорода" не

менее чем за 24 часа до дня проведения процедуры гемодиализа по  телефону

_____________________, услугой СМС-оповещения, на адрес электронной почты

csvbelgorod@mail.ru или прийти лично:

    - об   изменении   времени   и   дней   недели  проведения  процедуры

гемодиализа;

    - об отказе в предоставлении услуги;

    - о смене места фактического проживания, переезде в другой район.

    Я ознакомлен (а) о том, что при переезде за пределы городского округа

"Город Белгород" предоставление услуги прекращается.

    "__" ___________ 20__ г.                    _________________ подпись

    Я подтверждаю свое согласие на обработку МКУ "Центр социальных выплат

города Белгорода" (далее - Центр), расположенному по адресу: г. Белгород,

ул.  Кн. Трубецкого, д. 62, моих персональных данных, то есть совершение,

в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

обезличивание,  блокирование,  уничтожение персональных данных), при этом

общее  описание  вышеуказанных  способов  обработки  данных  приведено  в

Федеральном законе от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ.

    Центр осуществляет обработку персональных данных в целях оказания мер

социальной  защиты  (поддержки),  в  том числе в целях оказания услуги по

доставке  граждан,  проживающих  на  территории  городского округа "Город

Белгород", для оказания медицинских услуг (проведение гемодиализа).

    Перечень  персональных  данных,  передаваемых  Центру  на  обработку:

Фамилия,  Имя,  Отчество;  Дата  рождения;  Пол; СНИЛС; Паспортные данные

(серия,  номер  паспорта,  кем  и  когда  выдан,  место  рождения,  адрес

регистрации);  Контактные  телефоны; Адрес регистрации; Фактический адрес

проживания.

    Я  даю  свое  согласие  на  передачу  третьей  стороне  (организации,

осуществляющей   доставку  до  диализного  центра  и  обратно)  следующих

персональных   данных:   Фамилия,  Имя,  Отчество,  контактные  телефоны,

фактический адрес проживания.

    Я  ознакомлен(-а)  с  тем,  что  имею право на получение  информации,

касающейся   обработки   моих   персональных   данных   (в   соответствии

с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ).

    Я  ознакомлен(-а) с тем, что настоящее согласие действует с даты  его

заполнения  и  до  момента  прекращения  права  на  услугу или ликвидации

Оператора.

    Я  даю  свое  согласие  Центру  на запросы и получение информации для

осуществления услуги по доставке для проведения процедуры гемодиализа.

    О  принятом  решении  и  об организации, с которой заключен договор о

предоставлении  услуги  по доставке для проведения процедуры гемодиализа,

прошу проинформировать:

- по телефону

- на адрес электронной почты ______________

- письменно

- СМС оповещения

Дата подачи заявления: "__" _________ 20__ г.

___________      _________________________________________

 (Подпись)                 (Расшифровка подписи)

                            Расписка-уведомление

    Заявление гр. _______________________________________________________

    Я  обязуюсь сообщить Центру не менее чем за 24 часа до дня проведения

процедуры по телефону _________________, услугой СМС-оповещения, на адрес

электронной почты: csvbelgorod@mail.ru или прийти лично:

    - об   изменении   времени   и   дней   недели  проведения  процедуры

гемодиализа;

    - об отказе в предоставлении услуги;

    - о смене места фактического проживания, переезде в другой район.

    Я ознакомлен (а) о том, что при переезде за пределы городского округа

"Город Белгород" предоставление услуги прекращается.

    "__" ___________ 20__ г.                    _________________ подпись

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявителя	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

    Заявление гр. _______________________________________________________

Регистрационный номер заявителя	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста