Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 26 января 2021 г. N 13-п

"Приложение
к положению по ранжированию
объектов водоснабжения и водоотведения
для определения ежегодного перечня
объектов водоснабжения и водоотведения

Форма

ЗАЯВКА
от администрации __________________ муниципального района
(городского округа) НСО на ______ год на участие
в мероприятиях подпрограммы "Чистая вода"

N п/п	Наименование объекта согласно положительному заключению государственной экспертизы проектной документации/ для объектов по разработке ПСД - наименование предполагаемого к реализации проекта	Для объектов по разработке ПСД - наличие согласованного с министерством жилищно-коммунального хозяйства и энергетики Новосибирской области технического задания на разработку проектной документации	Количественные характеристики						Дата и номер постановления об утверждении (актуализации)схемы водоснабжения и (или) водоотведения муниципального образования
			N и дата положительного заключения государственной экспертизы на проектную документацию	сметная стоимость в текущих ценах по утвержденной проектной документации, тыс. руб.	уровень софинансирования за счет средств местного бюджета (%)	мощность объекта (м/час, км) согласно ПСД/для объектов по разработке ПСД оценочно	количество населения, для которого будет предоставлена услуга по водоснабжению и (или) водоотведению	общее количество населения, чел.

Глава муниципального района (городского округа)                                         ФИО

                                                                                     (подпись)

                                                                                                 (дата)".