Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 26 января 2021 г. N 13-п

"Приложение
к положению по ранжированию
объектов газификации (газоснабжения)
для определения ежегодного перечня
объектов газификации (газоснабжения)

Форма

ЗАЯВКА
от администрации __________________ муниципального района
(городского округа) НСО на ______ год на участие
в мероприятиях подпрограммы "Газификация"

N п/п	Наименование объекта согласно ПСД / для объектов по разработке ПСД - наименование предполагаемого к реализации проекта	Для объектов по разработке ПСД - наличие согласованного с министерством жилищно-коммунального хозяйства и энергетики Новосибирской области технического задания на разработку проектной документации на строительство, реконструкцию объектов систем газоснабжения (высокого, среднего и низкого давления)	Сведения по домовладениям					Дата и номер постановления об утверждении схемы газоснабжения муниципального образования	Наименование, N, дата утвержденной программы газификации муниципального района и (или) городского округа Новосибирской области
			N и дата положительного заключения государственной экспертизы на проектную документацию и достоверность сметной стоимости	сметная стоимость в текущих ценах по утвержденной проектной документации, тыс. руб.	для объектов по разработке ПСД - оценочная стоимость по итогам анализа коммерческих предложений, тыс. руб.	протяженность сетей согласно ПСД, км/ для объектов по разработке ПСД - оценочно по схеме газоснабжения, км	количество домовладений, переводимых на газ, согласно ПСД, всего/от групповых установок сжиженного газа

  Глава муниципального района (городского округа)                                      ФИО

                                                                                    (подпись)

                                                                                                  (дата)".