Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 18 января 2021 г. N 13-р "Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 3. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Приложение N 3. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 18 января 2021 года N 13-р
|
|
|
|
Форма |
||||||||||||||
|
В Комитет по здравоохранению | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
Регистрационный номер: |
|
от |
|
||||||||||||||
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
|
|||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
Заявление | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
Наименование юридического лица | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
Адрес места нахождения юридического лица | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
ИНН |
|
||||||||||||||||
|
ОГРН |
|
||||||||||||||||
|
Адрес электронной почты |
|
||||||||||||||||
|
Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений | |||||||||||||||||
|
N |
|
от |
|
, |
|||||||||||||
|
выданной | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(наименование лицензирующего органа) | |||||||||||||||||
|
в виде выписки из реестра лицензий (при осуществлении деятельности на территории Санкт-Петербурга) - в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью должностного лица лицензирующего органа (нужное указать); - на бумажном носителе (заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (нужное указать); - на бумажном носителе (непосредственно заявителю) (нужное указать) | |||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
|
(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись) |
|||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
||||||||||