Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 18 января 2021 г. N 13-р "Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 6. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Приложение N 6. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Приложение N 6
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 18 января 2021 года N 13-р
|
|
|
|
Форма |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
В Комитет по здравоохранению | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Регистрационный номер: |
|
от |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Регистрационный N |
|
лицензии от |
" |
|
" |
|
20 |
|
г., |
||||||||||||||||||||||||
|
предоставленной |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(наименование лицензирующего органа) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
2 |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
3 |
Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
4 |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
6 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Бланк: серия |
|
N |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Адрес |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
8 |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Бланк: серия |
|
N |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
9 |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих лицензируемую деятельность |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
10 |
Дата фактического прекращения лицензируемой деятельности |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
11 |
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(контактный телефон) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(адрес электронной почты) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12 |
Информирование по вопросам лицензирования |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(контактный телефон) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(адрес электронной почты) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
13 |
Форма получения уведомления о прекращении лицензии на осуществление деятельности |
** На бумажном носителе непосредственно заявителю; ** Заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; ** В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью должностного лица лицензирующего органа |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
в лице |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(постоянно действующий исполнительный орган юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуальный предприниматель) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
действующего на основании |
|
, просит прекратить |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(документ, подтверждающий полномочия) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Подтверждаю достоверность представленных сведений подтверждаю. Даю свое согласие, как субъект персональных данных, с обработкой моих персональных данных посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления и подведомственной им организации в целях предоставления государственной услуги в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
М.П. |
(подпись (ФИО (последнее - при наличии)) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
________________
** Нужное указать.