Приложение N 3. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 18 января 2021 года N 14-р

Форма

В Комитет по здравоохранению

Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица)

ИНН

ОГРН (ОГРНИП)

Адрес электронной почты

Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N

от

,

выданной

(наименование лицензирующего органа)

в виде выписки из реестра лицензий (при осуществлении деятельности на территории Санкт-Петербурга) - в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью должностного лица лицензирующего органа (нужное указать); - на бумажном носителе (заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (нужное указать); - на бумажном носителе (непосредственно заявителю) (нужное указать)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

"

"

20

г.