Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 18 января 2021 г. N 14-р "Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при лицензировании фармацевтической деятельности" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 18 января 2021 года N 14-р
|
|
|
|
Форма |
||||||||||||||||||||||||||
|
В Комитет по здравоохранению | |||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
Регистрационный номер: |
|
от |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
2 |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
3 |
Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
4 |
Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
6 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Бланк: серия |
|
N |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Адрес |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
7 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
8 |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Бланк: серия |
|
N |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
9 |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять |
Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: |
|||||||||||||||||||||||||||
|
* Аптека готовых лекарственных форм | |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||
|
* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов | |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||
|
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||
|
Аптека как структурное подразделение медицинской организации: | |||||||||||||||||||||||||||||
|
* Аптека готовых лекарственных форм | |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов | |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения * Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов. | |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
* Изготовление радиофармацевтических препаратов * Хранение радиофармацевтических препаратов * Отпуск радиофармацевтических препаратов * Перевозка радиофармацевтических препаратов Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации | |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный киоск | |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||
|
10 |
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
Реквизиты документов: |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
11 |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил |
Выдан |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
N |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Бланк: серия |
|
N |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
12 |
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты соискателя лицензии |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
(контактный телефон) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
(адрес электронной почты) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
13 |
Информирование по вопросам лицензирования |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
(контактный телефон) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
(адрес электронной почты) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
14 |
Форма направления уведомления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности** |
** На бумажном носителе непосредственно заявителю ** Заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ** В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью должностного лица лицензирующего органа |
|||||||||||||||||||||||||||
|
15 |
Необходимость получения выписки из реестра лицензий** |
** Не требуется ** На бумажном носителе непосредственно заявителю ** В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью должностного лица лицензирующего органа ** Заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении |
|||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
в лице |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
(постоянно действующий исполнительный орган юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуальный предприниматель) |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
действующего на основании |
|
(устава, свидетельства, доверенности), |
|||||||||||||||||||||||||||
|
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности. | |||||||||||||||||||||||||||||
|
Подтверждаю достоверность представленных документов согласно описи документов, являющейся приложением к заявлению о предоставлении лицензии. Даю свое согласие, как субъект персональных данных, с обработкой моих персональных данных посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления и подведомственного им организации в целях предоставления государственной услуги в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". | |||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
||||||||||||||||||||||
|
|
Подпись (ФИО, должность (последнее - при наличии)) |
||||||||||||||||||||||||||||
________________
** Нужное подчеркнуть.
|
<< Назад |
Приложение. >> Опись документов |
|
|
Содержание Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 18 января 2021 г. N 14-р "Об утверждении форм документов,... |