Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности

Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
(наименования лицензиата)
представил в лицензирующий орган			Комитет по здравоохранению
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (* нужное указать) В связи с: * реорганизацией юридического лица в форме преобразования * реорганизацией юридического лица в форме слияния * изменения наименования юридического лица * изменения адреса места нахождения юридического лица * изменения адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности * изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии * прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии * прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
N п/п	Наименование документа					Количество листов					Дополнительно представлено
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	Документ, подтверждающий право лица представлять интересы заявителя*
В связи с: * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности * изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
N п/п	Наименование документа					Количество листов					Дополнительно представлено
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним**
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности*
5	Документ, подтверждающий право лица представлять интересы заявителя*
Документы сдал				Документы принял:
лицензиат/
представитель лицензиата				(ФИО, должность, подпись)
				Дата
(ФИО, должность, подпись)
				Входящий номер
				Количество листов
М.П.

________________

* Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно.

** Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.