Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Порядку предоставления за январь 2021 года
денежных выплат командированным работникам
учреждений, подведомственных Министерству обороны
Российской Федерации, привлекаемым для оказания
медицинской помощи гражданам, проживающим или
находящимся на территории Курганской области, в период
действия на территории Курганской области режима
повышенной готовности, введенного постановлением
Губернатора Курганской области от 16 марта 2020 года
N 12 "О введении режима повышенной готовности"

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, субъект персональных данных, ____________________________________

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество гражданина полностью)

__________________ , серия _________ N _________ выдан __________________

    (вид основного документа, удостоверяющего личность (паспорт))

________________________________________________________________________,

                           (кем и когда выдан)

зарегистрирован по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в соответствии   с   пунктом 4 статьи 9,  пунктом 2 части  2  статьи  22,

пунктом 6 части 3 статьи 23 Федерального закона от 27 июля  2006   года N

152-ФЗ "О защите персональных данных" принимаю решение  о  предоставлении

моих персональных данных и даю согласие на обработку оператором -

_________________________________________________________________________

          (указать наименование, адрес и индекс организации)

_________________________________________________________________________

моих   персональных   данных,  включающих: фамилию, имя, отчество (в  том

числе предыдущие в случае изменения), пол, дату, месяц  и  год  рождения,

адрес  места  жительства,   контактные   телефоны,   реквизиты   паспорта

(документа, удостоверяющего личность), сведения о дате выдачи  указанного

документа и выдавшем его органе,  реквизиты  банковского  счета  в  целях

получения денежной выплаты в соответствии с  Порядком  предоставления  за

январь 2021 года денежных выплат командированным  работникам  учреждений,

подведомственных Министерству обороны Российской Федерации,  привлекаемым

для оказания медицинской помощи гражданам, проживающим или находящимся на

территории Курганской области, в период действия на территории Курганской

области   режима   повышенной   готовности,   введенного   постановлением

Губернатора Курганской области от 16 марта 2020 года  N  12  "О  введении

режима повышенной готовности", утвержденным постановлением  Правительства

Курганской области от ________ N ____, и формирования отчетности.

     Я  предоставляю  оператору  право  его  работникам    передавать мои

персональные данные другим ответственным лицам оператора и третьим лицам.

     Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции)  с

моими персональными данными путем смешанной обработки персональных данных

неавтоматизированным  и  автоматизированным  способом  (в  том    числе с

использованием Единой автоматизированной информационной системы (далее  -

ЕАИС)),  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

обновление    (уточнение),     изменение,         использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение.  Оператор  вправе  обрабатывать  мои  персональные

данные посредством внесения их в электронную базу данных (в том  числе  в

ЕАИС)), включения в списки (реестры) и  отчетные  формы,  предусмотренные

организационно-распорядительными  актами  органов  исполнительной  власти

Курганской области, регламентирующими порядок ведения и состав  данных  в

учетно-отчетной документации,  а  также  договорами  между   оператором и

третьими лицами.

     Оператор имеет право во исполнение своих обязательств  по  указанным

выше организационно-распорядительным актам органов исполнительной  власти

Курганской  области  и  договорам  на  обмен  (прием  и   передачу) моими

персональными  данными  с  третьими  лицами  с  использованием   машинных

носителей информации, по каналам связи и (или) в виде бумажных документов

с соблюдением  мер,  обеспечивающих  их  защиту  от  несанкционированного

доступа, без специального уведомления меня об этом.

     Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку  хранения

первичных документов и составляет 4 года.

     Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение

может осуществляться только с моего письменного согласия.

     Настоящее согласие дано мной добровольно и действует бессрочно.

     Я, как субъект персональных данных оставляю за собой право  отозвать

свое   согласие   посредством   составления   письменного     заявления в

произвольной форме, которое может быть направлено мной в адрес  оператора

по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под

расписку представителю оператора.

     Права  и  обязанности  в  области  защиты  персональных   данных мне

разъяснены.

"__" __________ 20__ г.           _______________/_______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)