Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Владивостока
от 25 января 2021 г. N 184

                                                                 "Форма 1

                               В администрацию города Владивостока

                               от _______________________________________

                                   (наименование юридического лица (для

                                      юридических лиц) / Ф.И.О. (для

                                      индивидуального предпринимателя)

                               __________________________________________

                                 (ИНН юридического лица/индивидуального

                                             предпринимателя)

                               __________________________________________

                                  место нахождения и адрес юридического

                               лица/место жительства (для индивидуального

                                             предпринимателя)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                 (должность и Ф.И.О. руководителя (для

                                           юридического лица)

                               __________________________________________

                                     (номер контактного телефона)

                               __________________________________________

                                       (адрес электронной почты)

                                  Заявление

            о согласовании дизайн-проекта размещения вывески

    Прошу согласовать дизайн-проект размещения вывески первого типа

_____________________________________ вида с (без) использования подложки

(настенного, консольного, витринного)           (нужное подчеркнуть)

расположенной на ________________________________________________________

                    (фасаде, фризе козырька входной группы, остеклении

                      витрины, крыше, ограждающей конструкции (заборе))

________________________________________________________________________,

                             (здания, сооружения)

(не) являющегося объектом культурного     наследия    (памятником истории

и культуры), по адресу: ________________________________________________.

     Результат оказания муниципальной услуги   прошу    выдать/направить:

лично/почтовым отправлением на почтовый адрес,   указанный    в настоящем

заявлении (нужное подчеркнуть).

     Приложение:    документы,    приложенные    к заявлению, с указанием

наименования, количества   листов и экземпляров   (заполняется заявителем

самостоятельно).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель (его уполномоченный представитель):

_____________   _______________   /_____________________________________/

 (должность)       (подпись)              (расшифровка подписи)

                   М.П. (при наличии)

"__" _____________ 20__

________________________________________________________________________"