Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Приморского края
от 25.01.2021 N 24-пп

"Приложение N 1
к Порядку и условиям предоставления
ежемесячной денежной выплаты лицам,
осуществляющим уход за инвалидами
в Приморском крае

Форма

                                      Начальнику отделения (отдела) по __

                                      ___________________________________

                                      краевого государственного казенного

                                      учреждения    "Центр     социальной

                                      поддержки   населения   Приморского

                                      края"

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      зарегистрированного     по    месту

                                      жительства: _______________________

                                      зарегистрированного      по   месту

                                      пребывания: _______________________

                                      адрес   для направления уведомлений

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      наименование и реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность:

                                      ___________________________________

                                      дата рождения: ____________________

                                      место рождения: ___________________

                                      контактный телефон: _______________

                                      электронный адрес: ________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить/ прекратить выплачивать/возобновить мне  ежемесячную

денежную выплату по уходу за инвалидом 1  группы/инвалидом  с   детства 1

группы (нужное подчеркнуть) _____________________________________________

                            (фамилия имя отчество (при наличии) инвалида)

     Уход за гражданином осуществляю по адресу: _________________________

                                                  (заполняется в случае

                                                 обращения за назначением

                                            ежемесячной денежной выплаты)

     Причина прекращения предоставления ежемесячной денежной выплаты ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (заполняется в случае обращения за прекращением ежемесячной

                                денежной выплаты)

     Подтверждаю,  что  я  на  (дата)  _______  не  осуществляю  трудовую

деятельность, не прохожу обучение  в  образовательных  организациях  всех

типов по очной и очно-заочной формам обучения.

     Обязуюсь в течение 10 дней после наступления обстоятельств, влекущих

прекращение предоставления  мне  ежемесячной  денежной  выплаты  согласно

данному заявлению, сообщить о них в отделение  (отдел)  (трудоустройство,

учеба, переезд, смерть гражданина, за которым совершаю уход,  прекращение

ухода и т.п.).

     Обязуюсь обеспечить посещение инвалида, за которым осуществляю уход,

сотрудником структурного подразделения КГКУ "Центр  социальной  поддержки

населения Приморского края" с 14-16 часов в соответствии  с  пунктом  6.6

Порядка и условий  предоставления  ежемесячной  денежной  выплаты  лицам,

осуществляющим  уход  за  инвалидами  в  Приморском  крае,  утвержденного

постановлением Правительства Приморского края от 31.01.2020 N 69-пп.

     Обязуюсь обеспечить посещение инвалида, за которым осуществляю уход,

сотрудником структурного подразделения КГКУ "Центр  социальной  поддержки

населения Приморского края" в соответствии с пунктами 7.2, 7.3 Порядка  и

условий предоставления ежемесячной денежной выплаты лицам, осуществляющим

уход  за  инвалидами  в  Приморском  крае,  утвержденного  постановлением

Правительства Приморского края от 31.01.2020 N 69-пп.

     Обязуюсь в течение 10 дней после переезда инвалида по  новому  месту

жительства сообщить об этом в отделение (отдел).

     Обязуюсь  в  полном  объеме  возместить  сумму  излишне  выплаченной

(предоставленной)   мне   ежемесячной   денежной   выплаты    в    случае

непредставления  мной  в  установленный  срок  сведений   о   наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение ее предоставления.

     Обязуюсь при изменении или закрытии  лицевого  счета,   указанного в

настоящем заявлении, сообщить о данном обстоятельстве в отделение (отдел)

в течение трех дней.

     Согласен  (а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет     рассмотрено в

соответствии с действующим  порядком  назначения  и  выплаты  ежемесячной

денежной выплаты.

     Даю  свое  согласие  министерству  труда   и   социальной   политики

Приморского  края,  расположенному  по  адресу:   Приморский     край, г.

Владивосток, ул. Пушкинская, 13, и  краевому  государственному  казенному

учреждению  "Центр  социальной  поддержки  населения  Приморского  края",

расположенному  по  адресу:  Приморский   край,   г.     Владивосток, ул.

Светланская, 51а, на передачу (предоставление):

     третьим  лицам  и  получение  такой  информации  от    третьих лиц в

соответствии с  заключенными  договорами  и  соглашениями  (ч.    3 ст. 6

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных   данных"), в

целях обеспечения прав и интересов субъекта, а также  для  предоставления

мер социальной поддержки;

     в  организации,  совершающие  контроль  за  целевым   использованием

денежных средств;

     на основании межведомственных запросов многофункциональный центр,  в

орган, предоставляющий  государственную  услугу,  орган,  предоставляющий

муниципальную услугу, либо подведомственную государственному  органу  или

органу местного самоуправления организацию, участвующую в  предоставлении

государственных и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи  1

Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных  и  муниципальных  услуг",  моих   персональных   данных:

фамилия, имя,  отчество,  дата  и  место  рождения,  место   жительства и

регистрации,  реквизиты  документа,   удостоверяющего   личность   (номер

основного документа, удостоверяющего личность,  сведения  о  дате  выдачи

указанного документа и выдавшем его  органе),  номера  лицевых   счетов в

банке, пол; номер телефона; социальный статус.

     Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует

в течение всего срока предоставления меры социальной поддержки, в  рамках

которой предоставлено настоящее согласие, и  может  быть  отозвано  путем

подачи письменного заявления.

                 Опись документов, прилагаемых к заявлению

гражданина ______________________________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4

       Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина по его

требованию ______________________________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2

     Назначенную мне по данному заявлению ежемесячную  денежную   выплату

прошу перечислять:

на лицевой счет: ____________________ открытый в ________________________

                    (номер лицевого               (наименование кредитной

                         счета)                          организации)

в почтовое отделение: _______________________________

                        (номер почтового отделения)

__ __________ 20__ г.   _____________________________  __________________

                              (ФИО заявителя,         (подпись заявителя,

                        уполномоченного представителя)   уполномоченного

                                                          представителя)

                                                                       ".