Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений о лицензии

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Бурятия
от 30.12.2020 г. N 407-ОДЛ

В Министерство
здравоохранения
Республики Бурятия

Заявление
о предоставлении сведений о лицензии

Регистрационный N _______________________ лицензии от "___" _______ 20___ г.,

предоставленной _____________________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.	Наименование лицензиата
2.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя номер записи аккредитации, дата аккредитации филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
3.	Идентификационный номер налогоплательщика
4.	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица.
5.	Номер телефона/факса (номер мобильного телефона), адрес электронной почты
6.	Форма получения сведений	<*> в виде выписки из реестра лицензий <*> копии акта лицензирующего органа о принятом решении
7.	Способ получения сведений	<*> На бумажном носителе непосредственно <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа

<*> Нужное указать.

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"___" _______ 20___ г.

(подпись)