Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Бурятия от 30 декабря 2020 г. N 405-ОДЛ "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности"
- Приложение N 3. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности
Приложение N 3. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Бурятия
от 30 декабря 2020 г. N 405-ОДЛ
Регистрационный номер: _______________________ от _____________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство
здравоохранения
Республики Бурятия
Заявление
о прекращении фармацевтической деятельности
Регистрационный N _______________ лицензии от "___" 20___ г., предоставленной ___________________________________
(наименование лицензирующего органа)
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность |
|
|
2. |
Наименование иностранного юридического лица (филиала иностранного юридического лица), аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
|
|
3. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
4. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
5. |
Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя |
|
|
6. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя номер записи аккредитации, дата аккредитации филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
|
|
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
8. |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, по которым прекращается деятельность |
|
|
9. |
Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности |
|
|
10. |
Номер телефона/факса (номер мобильного телефона), адрес электронной почты. |
|
|
11. |
Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа |
<*> На бумажном носителе. <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа |
<*> Нужное указать
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)