Приложение. Направление на медицинское исследование (КТ-, МРТ-)

Приложение
к Алгоритму
взаимодействия медицинских
организаций при проведении КТ-,
МРТ-исследований за счет средств ОМС

_______________________________________

(наименование медицинской организации)

_______________________________________

       (адрес места нахождения,

_______________________________________

телефон, факс, адрес электронной почты)

         Рекомендуемая форма направления на проведение медицинского

        исследования в области диагностики (компьютерная томография,

                      магнитно-резонансная томография)

                                 Направление

                     на медицинское исследование (КТ-, МРТ-)

                                        (нужное подчеркнуть)

                    первичное/ повторное (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место жительства (регистрация) __________________________________________

Телефон (сотовый/домашний с кодом) ______________________________________

Паспортные данные _______________________________________________________

Данные полиса ОМС _______________________________________________________

N СНИЛС _________________________________________________________________

N  медицинской  карты   пациента,   получающего   медицинскую   помощь  в

амбулаторных условиях ___________________________________________________

Диагноз основного заболевания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Код по МКБ-10 ___________________________________________________________

Дата направления на исследование ________________________________________

Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент

_________________________________________________________________________

Анамнез _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о проведенных методах лечения (характер операции, ПХТ, ДЛТ, ГТ и

других) _________________________________________________________________

Цель исследования _______________________________________________________

Область обследования (нужное подчеркнуть)

- голова;

- шея;

- грудная полость;

- брюшная полость и забрюшинное пространство;

- таз;

- кости и суставы;

- сердце;

- сосуды.

Наличие  шунтов,  протезов  (в т.ч.  съемных),  катетеров  в  исследуемой

области _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие металла (металлоконструкции, осколки) - для МРТ-исследования:

                         ДА, НЕТ (нужное подчеркнуть)

Необходимость контрастного усиления:

                         ДА, НЕТ (нужное подчеркнуть)

* (КТ-исследования брюшной полости и забрюшинного  пространства,  сердца,

сосудов) проводятся только с контрастным усилением.

При  необходимости  контрастного  усиления  обязательно  указать  уровень

креатинина крови ________________________________________________________

Аллергия на йод:

                         ДА, НЕТ (нужное подчеркнуть)

** При гиперфункции щитовидной железы (гипертиреодизм, тиреотоксикоз)

Заключение эндокринолога о возможности введения йодсодержащего контраста

_________________________________________________________________________

Пациент  принимает  лекарственные  препараты:  Метформин,  интерлейкин-2,

нестероидные     противовоспалительные     препараты,     аминогликозиды,

бета-блокаторы, диуретики - для КТ-исследования:

                         ДА, НЕТ (нужное подчеркнуть)

*** Возможность отмены за 2 дня до и 2 дня после введения  контраста  при

положительном  ответе.  Окончательное   решение   о   введении  контраста

принимает врач-рентгенолог в процессе обследования.

Данные инструментальных методов исследования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предшествующее __________ -исследование от ______________ (указать дату).

Имеется:   протокол   описания,   компакт-диск,   пленки   (при   наличии

подчеркнуть!)

Лечащий врач (фельдшер, акушерка) _______________ (_____________________)

                                       подпись              ФИО

                                                    Печать лечащего врача

Печать медицинского учреждения

**** Прилагаются данные ранее проводимых обследований, снимки.