Приложение N 1. Анкета внештатного советника министра экономического развития и инвестиционной политики Республики Башкортостан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о внештатных

советниках министра экономического

развития и инвестиционной политики

Республики Башкортостан

                                Анкета

внештатного советника министра экономического развития и инвестиционной

                 политики Республики Башкортостан

1. Фамилия _________________________________________________________ Имя _______________________________________________________________ Отчество ___________________________________________________________ (последнее - при наличии)		Место для фотографии
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество (последнее - при наличии), то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
6.1. Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли Вы судимы, когда и за что

     9.  Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в  высших  и  средних  специальных  учебных  заведениях,  военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*(1).

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Домашний адрес   (адрес регистрации, фактического   проживания),

номер телефона (либо иной вид связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Паспорт или документ, его заменяющий

_________________________________________________________________________

                      (серия, номер, кем и когда выдан)

     13. Наличие заграничного паспорта (при наличии)

_________________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     14. Дополнительные сведения (информация, которую желаете сообщить  о

себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность представленных в Анкете сведений подтверждаю.

     На  проведение  в отношении меня проверочных мероприятий и обработку

моих  персональных  данных  (в  том  числе  автоматизированную обработку)

согласен (согласна).

"__" __________ 20__ г.                   Подпись _______________________

     *(1)  При заполнении данного пункта необходимо именовать организации

так,  как  они  назывались  в  свое  время;  военную  службу записывать с

указанием должности и номера воинской части.