Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии
социально-ориентированным некоммерческим
организациям на реализацию Проекта
по обеспечению развития системы
дополнительного образования детей
посредством внедрения механизма
персонифицированного финансирования
дополнительного образования
в Хабаровском муниципальном районе

Форма

ЗАЯВКА
на участие в Конкурсе на предоставление субсидий из бюджета Хабаровского муниципального района социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию проекта по обеспечению развития системы дополнительного образования детей по средством внедрения механизма персонифицированного финансирования дополнительного образования

1. Общая информация об Организации - участнике Конкурса

Полное наименование Организации
	(в соответствии со свидетельством о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц)
Организационно-правовая форма Организации
Основной государственный регистрационный номер Организации (ОГРН)
Код по общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО)
Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Банковские реквизиты:
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
ИНН банка
КИИ банка
Номер корреспондентского счета банка

2. Контактная информация Организации - участника Конкурса

Юридический адрес Организации
Почтовый адрес Организации
Телефон
Сайт в сети "Интернет"
Адрес электронной почты
Руководитель Организации
	(Ф.И.О., должность руководителя организации в соответствии с учредительными документами)

3. Преимущества Организации в качестве уполномоченной организации

Описание опыта деятельности Организации
	(не более 1 500 знаков)
Кадровые ресурсы (в том числе сведения о наличии собственной бухгалтерии)
	(не более 1 000 знаков)
Материально - технические ресурсы для реализации Проекта
	(не более 1 000 знаков)

4. Презентация Проекта

Описание проекта
	(не более 1 500 знаков)

План мероприятий по реализации Проекта:

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Целевые показатели Проекта:

Категория детей, которым предоставляются сертификаты дополнительного образования	Дети в возрасте от 5 до 18 лет
Число сертификатов дополнительного образования, обеспечиваемых за счет средств бюджета Хабаровского муниципального района на период действия программы персонифицированного финансирования (не более), ед.
Норматив обеспечения сертификата персонифицированного финансирования, установленный на 20 год, тыс. рублей:
Объем обеспечения сертификатов дополнительного образования в статусе сертификатов персонифицированного финансирования в период 20 года, тыс. рублей

5. Финансовый план

Направление затрат	Сумма, рублей

6. К заявке прилагаются следующие документы:

1. ...

2. ...

3. ...

4. ...

5. ...

Достоверность информации, представленной в заявке и приложенных к ней документов на участие в Конкурсе на предоставление субсидий из бюджета Хабаровского муниципального района социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию проекта по обеспечению развития системы дополнительного образования детей посредством внедрения механизма персонифицированного финансирования дополнительного образования в 20_ году, подтверждаю.

С условиями Конкурса и предоставления субсидий ознакомлены и согласны.

Руководитель __________ ______________________ "__" ________ 20__ г.

              (подпись)       (ф.и.о.)

М.П.