Приложение N 2. Форма направления биологического материала от пациента для проведения лабораторной диагностики в амбулаторных условиях с целью выявления SARS-CoV-2 за счет средств обязательного медицинского страхования

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 27 января 2021 г. - Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 27 января 2021 г. N 28-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 30 декабря 2020 г. N 1016-р

Форма направления
биологического материала от пациента для проведения лабораторной диагностики в амбулаторных условиях с целью выявления SARS-CoV-2 за счет средств обязательного медицинского страхования

С изменениями и дополнениями от:

27 января 2021 г.

Филиал	Наименование направляющего учреждения
	Адрес
	Телефон

Основание для направления материала
Пневмония	Больные с установленным диагнозом Covid-19	Лица старше 65 лет с ОРВИ	Иные лица с признаками ОРВИ	Лица, направленные на плановую госпитализацию
Направление клинического материала от пациента на лабораторное исследование с целью выявления SARS-CoV-2
	Фамилия, имя, отчество
	Пол
	Дата, месяц и год рождения
	Паспортные данные пациента
	СНИЛС
	Полис ОМС
	Домашний адрес, телефон
	Место работы (учебы)
	Адрес места работы
	Эпидемиологический анамнез (из какой страны прибыл, контакты с инфекционным больным)
	Количество контактных, проживающих совместно с пациентом
	Фамилия, имя, отчество контактного лица, проживающего совместно с пациентом
	Телефон контактного лица/адрес электронной почты
	Эпид. N
	Предварительный клинический диагноз
	Вид направленного материала
	Дата появления симптомов респираторного заболевания
	Дата (день от начала заболевания) обращения за медицинской помощью
	Состояние (тяжесть заболевания) при обращении за медицинской помощью
	Осложнения
	Дата госпитализации (если пациент был госпитализирован)
	Проводилась ли этиотропная (противовирусная) терапия (наименования препаратов и дата начала приема, длительность приема)
	Дата забора биологического материала для исследования

Ф.И.О., должность ответственного лица
Прошу предоставить результат исследования на электронную почту

			Дата доставки материала в лабораторию:
		N анализа
М.П.		Результат исследования: