Приложение N 4

Приложение N 4
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 6 мая 2020 г. N 298-р

Форма
направления клинического материала от пациента на лабораторное исследование с целью выявления SARS-CoV-2

Филиал		Наименование направляющего учреждения
		___________________________
		___________________________
	Адрес	___________________________
	Телефон	___________________________

Основание для направления материала
Вернувшиеся на территорию РФ с признаками ОРВИ	Контакт (указать Эп. N/ФИО)	Пневмония	Старше 65 лет с симптомами ОРВИ	Медицинские работники (плановое)	Мед. работники (скорой помощи, инфекционного отделения) с признаками ОРВИ	Направленные на госпитализацию	Закрытый коллектив по длительному уходу с признаками ОРВИ

Направление клинического материала от пациента на лабораторное исследование с целью выявления SARS-CoV-2

Фамилия, имя, отчество
Пол
Дата, месяц и год рождения
Домашний адрес
Телефон
Место работы (учебы)
Адрес места работы
Эпидемиологический анамнез (из какой страны прибыл, контакты с инфекционным больным)
Эпид. N
Предварительный клинический диагноз
Вид направленного материала
Дата появления симптомов респираторного заболевания
Дата (день от начала заболевания) обращения за медицинской помощью
Состояние (тяжесть заболевания) при обращении за медицинской помощью
Осложнения
Дата госпитализации (если пациент был госпитализирован)
Проводилась ли этиотропная (противовирусная) терапия (наименования препаратов и дата начала приема, длительность приема)
Дата забора биологического материала для исследования

Ф.И.О., должность ответственного лица

Подпись

	Дата доставки материала в лабораторию:
	N анализа
М.П.	Результат исследования:
Дата