Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 14 мая 2020 г. N 319-р

Форма
направления клинического материала от пациента на лабораторное исследование с целью выявления SARS-CoV-2

Филиал		Наименование направляющего учреждения
		____________________________
		____________________________
	Адрес	____________________________
	Телефон	____________________________

Больные	Контактные	Пневмонии	Медицинские работники	Лица старше 65 лет	Иные лица с признаками ОРВИ	Лица, вернувшиеся на территорию РФ с признаками ОРВИ

Направление
клинического материала от пациента на лабораторное исследование с целью выявления SARS-CoV-2

Фамилия, имя, отчество
Пол
Дата, месяц и год рождения
Домашний адрес Телефон
Место работы (учебы)
Адрес места работы
Эпидемиологический анамнез (из какой страны прибыл, контакты с инфекционным больным)
Эпид. N
Предварительный клинический диагноз
Вид направленного материала
Дата появления симптомов респираторного заболевания
Дата (день от начала заболевания) обращения за медицинской помощью
Состояние (тяжесть заболевания) при обращении за медицинской помощью
Осложнения
Дата госпитализации (если пациент был госпитализирован)
Проводилась ли этиотропная (противовирусная) терапия (наименования препаратов и дата начала приема, длительность приема)
Дата забора биологического материала для исследования
Ф.И.О., должность ответственного лица	Подпись
	Дата доставки материала в лабораторию:
	N анализа
М.П.	Результат исследования:
Дата