Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Согласование проекта информационной надписи и обозначения на объекте культурного наследия местного (муниципального) значения на территории муниципального образования"

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Согласование проекта
информационной надписи
и (или) обозначения на объекте
культурного наследия местного
значения, расположенного
на территории муниципального
образования
от 30.12.2020 г. N 6616

                                                 от

                                                 ___________________

                                                 ___________________

                                                 ___________________

                                                 ___________________

                                                (наименование юридического

                                          лица, Ф.И.О. (отчество указывается

                                                 при наличии) физического

                                                 лица, ИНН, ОГРН

                                                 (для юридических и ИП)

                                                ____________________

                                                ____________________

                                                ____________________

                                                ____________________

                                                (сведения о документе,

                                                 удостоверяющем личность,

                                                о документе, подтверждающем

                                                 полномочия)

                                                ____________________

                                                ____________________

                                                ____________________

                                                ____________________

                                                 адрес места нахождения

                                                 (для юридического лица),

                                                 адрес места жительства

                                                  (для физического лица),

                                                 адрес электронной почты

                                                   (при наличии), номер

                                               контактного телефона, факс)

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Согласование проекта информационной надписи и обозначения на объекте культурного наследия местного (муниципального) значения на территории муниципального образования __________________"

Прошу согласовать проект информационной надписи и обозначения на объекте культурного наследия местного (муниципального) значения:

_____________________________________________________________________

           (наименование объекта культурного наследия местного

     (муниципального) значения, находящегося на территории _____________

     городского/сельского поселения и включенного в Единый государственный

      реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)

                    народов Российской Федерации)

Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления:

Выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"

В виде бумажного документа
При личном обращении
Посредством электронной почты (при наличии)
(адрес электронной почты)
В виде электронного документа
Почтовым отправлением

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Согласование проекта информационной надписи и обозначения на объекте культурного наследия местного (муниципального) значения на территории муниципального образования ___________________".

Приложения:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

                                                        20       г.

    (Подпись заявителя)                               (Дата составления заявления)

                                                        20       г.

   (Подпись специалиста)                              (Дата регистрации заявления)

Заместитель главы муниципального образования

Д.К. Меланиди