Приложение N 5. Форма информированного согласия на исследование крови на ВИЧ

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Ульяновской области
от 22 августа 2014 г. N 200-п

                                ФОРМА

          информированного согласия на исследование крови на ВИЧ

          Информированное согласие на исследование крови на ВИЧ

Я _______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     1. Настоящим документом подтверждаю своё  согласие  на  добровольное

обследование на ВИЧ-инфекцию и отбор образца моей  крови  и  исследование

его на ВИЧ.

Я подтверждаю, что получил (а) информацию:

     - о целях, процедуре,  последствиях тестирования  на ВИЧ,  а  именно

возможности   получения   одного    из    результатов    (отрицательного,

положительного, сомнительного);

     - о путях  передачи ВИЧ-инфекции  (при  сексуальных    контактах без

презерватива, через кровь при медицинских и немедицинских  процедурах,  в

том числе при использовании  нестерильного  инструментария  для  введения

наркотиков с немедицинской целью; от ВИЧ-инфицированной матери ребёнку во

время беременности, родов, грудного вскармливания);

     - о мерах  профилактики   заражения   ВИЧ-инфекцией   (использование

презервативов  при  сексуальных   контактах,   использование   стерильных

инструментов, химиопрофилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери  ребёнку,

отказ от грудного вскармливания).

     Я осведомлен (а) о своём праве отказаться от  получения  результатов

тестирования.

                               ________________ дата ____________ подпись

     2.  Настоящим  также  подтверждаю  своё  добровольное     желание на

проведение медицинских вмешательств (в том числе осмотр врача, проведение

инъекций, взятие крови для лабораторного исследования).

                               ________________ дата ____________ подпись

     3. С Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ    "О   персональных

данных"  ознакомлен (а). Даю  добровольное  согласие  на   использование,

обработку   и   хранение   моих    персональных       данных, добровольно

предоставляемых мною в связи с оказанием медицинской помощи.

                               ________________ дата ____________ подпись