Приложение N 5. Акт приема сигнала о возникновении пожара на пульт подразделения пожарной охраны

Приложение N 5
Утвержден приказом
Главного управления МЧС
России по Республике Крым
от 11 августа 2020 г. N 960

                           Акт приема сигнала

      о возникновении пожара на пульт подразделения пожарной охраны

г. Симферополь                                "__" __________ _____г.

1. Главное управление МЧС России в лице ______________________

_________________________________________________________

2. МБОУ Средняя общеобразовательная школа N 78 (МБОУ COШ  N 78)  в

лице директора Иванова Ивана Ивановича

на  основании  протокола  рабочей  комиссии  ГУ  МЧС     России по

Республике Крым от "__" __________ 20__г. N__, составили настоящий

Акт о нижеследующем:

с "__" __________ 20__г. организован прием дублирующего сигнала  о

возникновении пожара на пульт подразделения пожарной охраны

__________________________________________________________________

  (указывается адрес и наименование подразделения, куда выведен

                         сигнал о пожаре)

от_______________________________________________________________

 (указывается наименование и адрес объекта "Хозорган" передающего

                         сигнал о пожаре)

Настоящий Акт составлен в трех экземплярах, по одному  для  каждой

из  сторон  и  один  экземпляр  направляется   в   территориальное

подразделение  надзорной  деятельности  УНД  ГУ  МЧС     России по

Республике Крым для приобщения в контрольно-наблюдательное дело на

объект.

Подписи уполномоченных представителей сторон:

_____________________ ФИО                 __________________ ФИО

М.П.                                      М.П.

"__" __________ 20__г.                   "__" __________ 20__г.