Приложение N 2. Заявление на вывод сигнала о пожаре в подразделение пожарной охраны

Приложение N 2
Утверждено приказом
Главного управления МЧС
России по Республике Крым
от 11 августа 2020 г. N 960

                                Заявление

        на вывод сигнала о пожаре в подразделение пожарной охраны

Субъект РФ ____________ Город ___________ Район _____________

Улица _____________ Дом ____/____ Корпус _________ Литера __________

Полное наименование хозоргана, организационно-правовая форма

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Форма собственности		Государственная собственность Муниципальная собственность Частная собственность Собственность общественных и религиозных организаций или объединений Собственность профессиональных союзов Смешанная собственность Другие виды собственности в соответствии с позициям ОКФС
Ведомственная принадлежность		Федеральные министерства, федеральные службы и федеральные агентства (органы исполнительной власти РФ). Министерства, департаменты, комитеты, агентства, управления, службы, инспекции органов исполнительной власти субъекта РФ.
Краткая характеристика здания		Этажность, огнестойкость, материал стен и т.д.
Количество зданий, сооружений и других строений входящих в объект защиты.
Сведения о системах АПС, оповещения и управления эвакуацией, тип (проводная, беспроводная, по радиоканалу
МЧС), базовая конфигурация системы.
Наличие и местонахождение на объекте людей в ночное время.

Характеристика объекта

1. Внутреннее противопожарное водоснабжение. 2. Наружное противопожарное водоснабжение. 3. Наличие прямой телефонной связи с подразделением пожарной охраны. 4. Краткая характеристика конструктивно-планировочных решений, строительных конструкции и путей эвакуации. 5. Обеспеченность учреждения средствами индивидуальной защиты и средствами эвакуации маломобильных пациентов. 6. Расстояние до ближайшего подразделения пожарной охраны

Дополнительная информация

Телефон Хозоргана круглосуточный		Телефон вахты
Телефон Хозоргана		Телефон и ФИО ответственных лиц
Телефон ответственного за АПС		Наименование, телефон организации обслуживающей АПС с указанием ФИО лица, ответственного за объект защиты
Телефон аккредитованной организации осуществляющей ТО		Наименование, телефон организации обслуживающей с указанием ФИО лица, ответственного за объект защиты (при наличии)

Ф.И.О., руководителя

___________________________________________

__________________________

подпись

М.П.

К заявлению прилагается:

-   Акт   приемки   в    эксплуатацию       автоматической системы

противопожарной защиты;

- Акт комплексного опробования АПС объекта на дату  подачи  заявки

(Акт проверки);

- Договор на техническое обслуживание и ПОР систем противопожарной

защиты Хозоргана;

- Лицензия  (заверенная  копия)  подрядной  организации  на  право

монтажа и обслуживания систем противопожарной защиты.