Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемов привязанных аэростатов над муниципальным образованием г. Владикавказ, а также посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования г. Владикавказ площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение N 3

Начальнику Управления

транспорта и дорожного строительства АМС г. Владикавказа

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя

(с указанием должности заявителя -

при подаче заявления от

юридического лица))

______________________________________

(данные документа, удостоверяющего

личность физического лица)

______________________________________

(полное наименование с указанием

организационно-правовой формы

юридического лица)

______________________________________

(адрес места жительства/нахождения)

телефон: _____________________________

факс: ________________________________

e-mail: ______________________________

Заявление
о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемов привязанных аэростатов над муниципальным образованием г. Владикавказ, а также посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования г. Владикавказ площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Прошу выдать разрешение на использование воздушного пространства над территорией муниципального образования г. Владикавказ для

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(вид деятельности по использованию воздушного пространства)

на воздушном судне:

тип: ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

государственный (регистрационный) опознавательный знак: ___________________

________________________________________________________________________

заводской номер (при наличии): ____________________________________________

________________________________________________________________________

Срок использования воздушного пространства над территорией муниципального образования г. Владикавказ:

начало: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

окончание: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Место использования воздушного пространства над территорией муниципального образования г. Владикавказ:

_________________________________________________________________________ __

________________________________________________________________________

     (посадочные площадки, планируемые к использованию)

Время использования воздушного пространства над территорией муниципального образования г. Владикавказ:

_________________________________________________________________________ __

________________________________________________________________________

                           (ночное/дневное)

Прилагаю документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

В целях оказания муниципальной услуги даю согласие на обработку и проверку указанных мною в заявлении персональных данных.

Разрешение прошу вручить лично в форме документа на бумажном

носителе/направить по электронной почте в форме электронного

документа/представить с использованием государственной информационной

системы портала государственных и муниципальных услуг в форме электронного

документа/уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного документа/уведомить по телефону (нужное подчеркнуть).

____________________________ ______________ _______________________________

       (число, месяц, год) (подпись) (расшифровка)

Служебные отметки

Запрос поступил:

Дата:

Вх. N:

Ф.И.О. и подпись лица, принявшего запрос:

Выдано разрешение:

Дата: