Приложение N 3. Алгоритм проведения тромболизиса больным с ОКС подъеме сегмента ST и/или возникшей ПБЛНПГ, ПБПНПГ

Приложение N 3
к Приказу Минздрава РК
от 17 декабря 2020 г. N 1660пр

Алгоритм
проведения тромболизиса больным с ОКС подъеме сегмента ST и/или возникшей ПБЛНПГ, ПБПНПГ

Тромболитическая терапия (далее - TЛT) показана при:

- болях в грудной клетке более 15 минут и менее 12 часов,

- подъеме сегмента ST более 1 мм в двух соседних отведениях

- или недавно возникшей блокаде левой ножки пучка Гиса.

Абсолютные противопоказания к проведению TЛT:

- Перенесенный геморрагический инсульт или ОНМК неизвестной этиологии;

- Ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев;

- Подозрение на расслоение аорты (разница АД на обеих руках более 15 мм рт.ст.);

Повреждение или новообразования ЦНС, артериовенозные мальформации ЦНС;

Травма или хирургическое вмешательство (включая лазерную офтальмологическую коррекцию), травма головы, желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущих 4 недель;

- Геморрагический диатез или кровоточивость (кроме менструальных кровотечений);

- Пункция некомпрессируемых сосудов, биопсия печени, спинномозговая пункция в течение предыдущих 24 часов

Относительные противопоказания к TЛT:

- Транзиторная ишемическая атака в предыдущие 6 месяцев;

- Прием пероральных антикоагулянтов;

- Беременность и первая неделя после родов;

- Рефрактерная артериальная гипертония (систолическое АД более 180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД более 110 мм м рт.ст.);

- Серьезное соматическое заболевание (в частности, тяжелое нарушение функции печени, почек, инфекционный эндокардит, терминальная стадия опухолевого заболевания);

- Обострение язвенной болезни;

- Травматичная или длительная сердечно-легочная реанимация.

Эффективность тромболитической терапии оценивают по снижению сегмента, ST на 50% от исходной элевации в течение 1,5 ч и появлению реперфузионных нарушений ритма (ускоренного идиовентрикулярного ритма, желудочковой экстрасистолии и др.).

Введение тромболитиков

- Тромболитические препараты вводятся только через периферические вены, попытки катетеризации центральных вен недопустимы;

исключить в/м инъекции.

- Стрептокиназа - 1,5 млн ME вводится в/в в течение 30-60 мин.

Гепарин натрия не вводят, достаточно приема ацетилсалициловой кислоты.

- Алтеплаза- 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30 мин,затем 0,5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин. Необходимо дополнительно к ацетилсалициловой кислоте в/в болюсно ввести гепарин натрия 60 мг/кг (максимум 4000 ЕД). Эффективность алтеплазы сопоставима со стрептокиназой. Применение алтеплазы целесообразно у пациентов, у которых применяли в прошлом стрептокиназу.

Осложнения тромболитической терапии

- Артериальная гипотензия во время инфузии - поднять ноги пациента, уменьшить скорость инфузии.

- Аллергическая реакция (обычно на стрептокиназу) - преднизолон 90-150 мг в/в болюсно, при анафилактическом шоке - эпинефрин 0,5-1 мл 0,1% р-ра в/м.

- Кровотечение из мест пункции - прижмите место пункции на 10 мин.

- Неконтролируемое кровотечение - прекратите введение тромболитиков, переливание жидкостей, допустимо применение аминокапроновой кислоты 100 мл 5% р-ра в/в капельно в течение 60 мин.

- Рецидивирование болевого синдрома - нитроглицерин в/в капельно.

- Реперфузионные аритмии - лечение как при нарушениях ритма и проводимости другой этиологии - при необходимости сердечно-легочная реанимация, кардиоверсия и др.

- Инсульт.